Разное

Замена грм гранта 8 клапанная норма: Замена грм гранта 8 клапанная норма. Тест ремней ГРМ для Lada Granta: Самый важный привод

Содержание

Замена грм гранта 8 клапанная норма. Тест ремней ГРМ для Lada Granta: Самый важный привод

Ремень ГРМ на 8-клапанной Гранте является связующим звеном между распределительным валом и коленчатым валом. Ремень ГРМ Гранта 8 клапанная выступает в качестве гибкого соединения, которое обеспечивает бесшумный процесс работы (железная цепь в старых двигателях создавала приличный шум).

Обрыв ремня ГРМ на Гранте сопровождается его постепенным разрушением. Полное разрушение ремня, на момент движения автомобиля, приводит к столкновению поршней с клапанами, в результате которого последние испытывают различного рода повреждения, чаще всего – гнутся. Единственный выход избежать повреждения клапанов – преждевременная замена ремня ГРМ, момент которой прописан в сервисной книге авто.

Двигатели Лады Гранты 11183, в отличие от двигателей других моделей ВАЗа, нуждаются в замене ГРМ каждые 60 тыс. км. Замена ремня при таком пробеге является исключительно рекомендацией производителя автомобиля.

С целью достижения максимальной безопасности и целостности механизмов двигателя автомобиля рекомендуется проводить замену каждые 40 – 50 тыс. км. Именно на данном этапе начинают снашиваться ролики и помпа.

В большинстве случаев обрыв ремня ГРМ происходит не в результате полного износа его структуры, а именно выхода из строя (клина) роликов или помпы.

В том случае, если же все-таки ремень ГРМ Лада Гранта 8 клапанов порвался, для замены необходимо использовать следующие инструменты:

Ключ на «10»;
ключ на «17»;
монтажная лопатка;
специальный ключ регулировки натяжения ремня ГРМ.

Выполнение работ по замене ремня ГРМ на 8-клапанном двигателе соответствует ниже приведенной инструкции. Что касается 16-клапанного двигателя, то инструкция практически идентичная 8-клапанному.

Подготовка к замене ГРМ

Замена ремня ГРМ на 8-клапанном двигателе начинается непосредственно со снятия клемм с аккумулятора, после чего уже снимаем ремень привода генератора. Для замены ремня необходимо иметь полный доступ к необходимым агрегатным узлам. Для реализации такого доступа необходимо снять переднее правое колесо.

Замене ремня предшествует разборка самого механизма ГРМ, а именно снятие его передней верхней крышки. Для чего проводится такое мероприятие? Нужно установить первый поршение в положение ВМТ (Верхняя Мертвая Точка).

Регулировка гайки натяжного ролика

Именно соответствующая регулировка натяжного ролика, а точнее использование Лада Гранта ремень ГРМ в фиксированном натяжении, определяет ресурс ремня ГРМ Лада Гранта.

Для демонтажа использованного или же порванного ремня ГРМ необходимо послабить гайку натяжного ролика, в результате чего ремень будет приведен в ослабленное положение. После этого можно приступать к следующему этапу.

Важно: не пытайтесь просто срезать ремень, что бы не откручивать натяжные болты. В этом случае, вы не сможете одеть новый ремень на валы.

Шкив привода генератора: выкручиваем главный болт шкива генератора

Открутить болт шкива генератора можно обычными ключами, о которых говорилось выше в перечне необходимых инструментов. Если же болт не выходит из шкива генератора, то необходимо выполнить следующие действия:

Демонтаж заглушки в картере сцепления

Зубья маховика фиксируются монтажной лопаткой, наличие которой обосновывалось перечнем необходимых инструментов.

После выполнения таких действий болт шкива генератора перестанет прокручиваться, так как коленчатый вал будет зафиксирован монтажной лопаткой.

Демонтаж шкива генератора

Демонтаж шкива генератора необходимо выполнить непосредственно после извлечения монтажной лопатки. После того как демонтаж осуществлен, шкив необходимо положить на чистую поверхность. Наличие мусора в агрегатном узле может привести к тому, что он заклинит.

Демонтаж нижней крышки привода ГРМ

Процесс демонтажа нижней крышки привода ГРМ осуществляется посредством извлечения трех крепежных болтов. Такая конструкция имеет место в моделях двигателей Гранты 21116, а также .

Демонтаж ремня ГРМ

Последний этап – демонтаж ремня ГРМ с последующим определением состояния натяжного ролика. Процесс демонтажа ремня происходит в следующем порядке:

Снятие ремня ГРМ с распределительного шкива

Снятие ремня с коленчатого вала.

Именно на втором этапе ремень ГРМ Гранта демонтируется вместе с натяжным . Проводим визуальный осмотр ролика, в частности определяем внешнее состояние и уровень люфта механизма.

На момент обратного монтажа нижней крышки ГРМ, необходимо отрегулировать натяжение самого ремня.

Причины преждевременного обрыва ремня на Ладе Гранте остаются загадкой, в основу которой ложится не только низкое качество используемого материала в ремне, а также низкое качество сборки агрегатных узлов, через которые проходит ремень ГРМ.

Среди других причин преждевременного обрыва ремня ГРМ можно отметить желание производителя автомобиля угнаться за Евро-3/4. Именно желание подогнать автомобиль к этим стандартам привело к вышеупомянутым негативным моментам в ежедневной эксплуатации автомобиля.

Несмотря на утверждения производителя о качестве Гранта ремень ГРМ и пороге его личного пробега в 200 000 тыс. км, он рвется уже на 70 – 80 тыс. км. Хорошим и достойным решением замены может стать ремень с роликами Gates.

Именно Лада Гранта от приоры ремень ГРМ подойдет к Ладе Гранте и не станет причиной преждевременного выхода из строя. Цена на ремень ГРМ на Гранту позволяет менять его каждые 50 000 тыс. км, что, в свою очередь, снизит вероятность возникновения других статей расходов относительно ремонта клапанов двигателя.

Вчера к нам приехал один из постоянных клиентов на недавно приобретенной Калине второго поколения, замена ремня ГРМ, ролика и помпы плюс всех жидкостей, но об этом в другой статье. Так же данный двигатель устанавливался и на Гранту, поэтому данная статья будет актуальна и для нее. На спидометре 60000 и я считаю, что для данного мотора это оптимальный интервал замены, хоть во всех справочниках написано про 75000.

Оговоримся сразу что при обрыве ремня ГРМ на данном автомобиле гнет клапана. Рекомендуется проводить контроль состояния ремня каждые 15000 километров пробега.

Для работы нам понадобится набор ключей и головок, а также шестигранник на 5 и ключ для натяжного ролика. Вся процедура занимает примерно полтора часа.

Двигатель похож на восьмой.

Для начала снимаем защиту, сливаем антифриз и можно для удобства снять правое переднее колесо. Далее ослабляем контргайку натяжного механизма ремня генератора. Головкой на 10 выкручиваем шпильку натяжителя и снимаем ремень.

Откручиваем четыре болта шестигранником на 5 и снимаем верхнею защитную крышку ремня ГРМ.

Выставляем верхнею мертвую точку (ВМТ). Крутим коленвал за болт крепления шкива по часовой стрелке до момента совпадения метки на звездочки распредвала и защитном кожухе ГРМ.

Откручиваем болт шкива коленвала. Блокируем колеса упорами, затягиваем ручной тормоз, включаем пятую передачу и легким движением ключа с полтора метровым трубным удлинителем откручиваем данный болт.

Снимаем защитную шайбу.

На звездочки коленчатого вала должна быть совмещены метки с отливом масляного насоса.

Хвала конструкторам АвтоВАЗа, наконец то на двигателях появились ролики с индикатором натяжения, теперь не надо натягивать на глаз и проверять натяжение перекручиванием ремня, не прошло и тридцати лет с момента изобретения подобной конструкции. Отворачиваем болт натяжного ролика и демонтируем последний так же снимаем старый ремешок газораспределительного механизма. На фото видно, что ремень вытянулся так как метки натяжки разошлись, при контроле состояния ремня ГРМ, если вы увидите такое, нужно будет просто подтянуть его.

Для замены помпы нам нужно снять звездочку распределительного вала, а также открутить несколько болтов внутреннего кожухи и снять его.

Три болта долой и помпу в замену. Зеленой стрелкой указано отверстие под болт натяжного ролика.

Поменяв водяной насос приступаем к установки нового ремня ГРМ.

Ставим на место кожух и звездочку распредвала. Проверяем совпадение всех меток, о них говорилось выше. Ставим натяжной ролик, но болт не затягиваем. Одеваем новый ремень, соблюдаем направление вращения, сначала на звездочку коленвала, распредвала, натяжной ролик и помпу, последнее можно поменять местами. Натягиваем ремень ГРМ. Специальным ключом поворачиваем ролик против часовой стрелки, как указано у него на корпусе…

… до момента совпадения меток на нем и затягиваем болт.

Проворачиваем коленвал два оборота и снова проверяем совпадение меток и натяжку ремня.

Устанавливаем все детали в порядке обратном снятию, заливаем антифриз и заводим. Проще некуда.

Удачи на дорогах. Ни гвоздя, ни жезла!

Конструкция ГРМ на 8-клапанных двигателя автомобиля Лада Гранта ничем не отличается от старого доброго 2108-го двигателя. Поэтому данную процедуру вообще можно показать на примере именно Самары, и отличие будет лишь в шкиве коленчатого вала.

Как часто нужно менять ремень ГРМ на Гранте?

Дело в том, что после начала продаж Лады Гранты, на эту машину стали устанавливать два разных двигателя, хоть и оба они были 8-клапанными:

  1. 21114 — 1,6 8-кл. На этом моторе не гнет клапана, так как поршневая группа обычная, поршни с проточками под клапана. Мощность 81 л.с.
  2. 21116 — 1,6 8-кл. Это уже модернизированная версия 114-го мотора, которая имеет уже облегченную поршневую. Мощность 89 л.с. Клапана гнет.

Так вот, с учетом того, что при обрыве ремня ГРМ на 21116-ом двигателе практически со 100 % вероятностью погнет клапана, за ним необходимо следить регулярно. А замена должна производиться не реже одного раза в 60 000 км пробега.

Фото отчет по замене ремня ГРМ на 8-клапанной Гранте

Первым делом необходимо выставить метки грм, для чего можно ознакомиться с . После этого нам понадобится следующий инструмент для работы.

  • Ключи на 17 и 19
  • Головка на 10 м
  • Трещотка или вороток
  • Отвертка плоская
  • Специальный ключ для натяжение ремня

Сначала поднимаем автомобиль домкратом и снимаем переднее левое колесо, так будет удобнее выполнять данное обслуживание. При помощи толстой отвертки или помощника, необходимо заблокировать маховик, и в это время открутить болт крепления шкива коленвала.

На фото выше показан пример с 2109 старого образца — на новом шкиве Гранты все немного по-другому, но смысл, думаю, понятен.

Теперь при помощи ключа на 17 ослабляем натяжной ролик, как показано наглядно ниже на фото.

И снимаем ремень, так как его ничего не держит.

При необходимости также следует произвести замену натяжного ролика, если он уже износился (появился шум, повышенный люфт при работе). Установка нового ремня происходит в обратной последовательности и не составляет особой сложности. Главное, после установки проверить метки ГРМ, чтобы они совпадали, иначе даже при первом пуске сохраняется риск повреждения клапанов.

Лада Гранта лифтбек по умолчанию оснащается одним из четырех типов двигателей с бензиновой системой питания:

  • 82 л.с. / 8 кл.
  • 87 л.с. / 8 кл.
  • 98 л.с. / 16 кл.
  • 106 л.с./16 кл.

На Гранта с 16-ти клапанным механизмом предустановлено два распределительных вала, дополнительный ролик – натяжитель. В 8-ми клапанной конструкции перечисленные механизмы в единичной комплектации.

На этапе подбора ремня ГРМ многие неопытные автомобилисты допускают одну существенную ошибку — несоответствие каталожного артикула фактическому. Вследствие чего, ремень или короче или длиннее необходимого размера.

Предназначение ремня ГРМ

Обеспечение синхронности работы механизмов силового агрегата для циклической подачи топливной смеси в камеру сгорания с последующим воспламенением.

Нарушение такта, работы, цикличности приводит к нестабильности, подачи обедненной / обогащенной смеси. В конечном итоге, мотор работает не в полную мощность, на холостых оборотах прослеживается детонация.
В предыдущей статье () подробным образом рассмотрено предназначение системы ГРМ. Для дополнительных данных воспользуйтесь указанной ссылкой.

Интервал замены ремня ГРМ

Изготовитель указывает на интервал в 60000 км, после чего требуется замена ГРМ Гранта лифтбек. Вместе с тем, каждые 15000 км, необходимо проводить диагностику ремня приводных механизмов с целью обнаружения дефектов, расслоения, возможного повреждения.

Если автомобиль эксплуатируется в условиях пересеченной, запыленной местности, под систематическими нагрузками интервал замены сократите на треть. Очевидно, что это всего лишь рекомендация, а не обязательство. С целью увеличения ресурса эксплуатации все же лучше прислушаться к советам профессионалов.

В каких случаях происходит обрыв ремня

  1. Превышение допустимого интервала замены без проведения промежуточной профилактики;
  2. Систематическая работа силового агрегата под нагрузками, на которые он не рассчитан;
  3. Брак при изготовлении детали, комплектующей;
  4. Частое попадание на поверхность масла, химических реагентов, соединений, вызывающие реакцию, расслоение каучука;
  5. Натяжение привода сверх допустимой нормы;
  6. Недостаточное натяжение привода;
  7. Износ зубьев, деформация, повреждение.

Длительность работы мотора после время «Ч» — также немаловажный фактор. Чем быстрее водитель выключит зажигание, тем менее губительны последствия и наоборот. Мотористам СТО известны случаи, когда коромысло, основы клапанов в буквальном смысле слова пробивали стенку блока цилиндров, вылезали наружу.

Предвестники скорого обрыва ремня ГРМ

Отслоение каучука, видна нить – корд;

  • Привод постоянно провисает, недостаточное натяжение, несмотря на систематическую подтяжку;
  • На теле видны множественные белые пятна, как сигналы попадания моторного масла на поверхность;
  • Запуск силового агрегата сопровождается характерным писком, скрипом.

Диагностика и замена ремня ГРМ на 8-ми клапанном моторе

Перед самостоятельной заменой не забудьте провести комплексную диагностику с целью изучения общего технического состояния автомобиля, идентифицировать поломки, прочие неисправности. Без предварительной диагностики проводить разбор механизмов — вершина непрофессионализма.

Этапы диагностики:

  • Правую сторону машины поддомкрачиваем, вывешиваем на достаточную высоту, чтобы колесо свободно вращалось рукой;
  • Активируем пятую передачу;
  • В моторном отсеке снимаем пластиковый кожух, проворачиваем ремень приводных механизмов. Оцениваем его состояние, принимаем решение о необходимости замены.

После того, как принято окончательное решение о замене, начинаем демонтаж. Предварительно подготавливаем набор автомобильных инструментов, ветошь, новый ремень, роликовый подшипник. Замена подшипника обязательна. Ресурс эксплуатации приблизительно равный с ремнем приводных механизмов.

Замена ремня ГРМ Лада Гранта лифтбек 8 клапанов

  • Машину устанавливаем в периметр ремонтной зоны, выжимаем ручной тормоз, открываем капот, рычаг КПП в положении «нейтраль»;
  • Сбрасываем обе клеммы от аккумуляторной батареи во избежание короткого замыкания в сети;
  • Снимаем декоративную панель из пластика в области расположения ГРМ;
  • Отверткой с плоским наконечником наносим метки на внешнем периметре шестерни и корпусе (блоке) цилиндра;
  • Путем вращения шкива коленвала совмещаем фактическую метку с мертвой точкой;
  • Срываем гайку крепления шкива коленвала;
  • Отвинчиваем крепление ролика натяжителя, уменьшаем натяжение ремня, отвинчиваем крепление генератора, извлекаем ремень с посадочного места на шкиве;
  • Проводим дефектовку, оцениваем состояние зубьев. При отсутствии деформации заменяем новым ремнем. Также обследуем насос системы охлаждение, его ход должен быть тихим, без шумов и клина. Наличие обратного указывает на неисправность и потребность в профилактике;
  • По завершении собираем конструкцию в обратной последовательности с обязательной установкой новых комплектующих.

Чтобы удостовериться, что процесс завершился успешно — проворачиваем шкив коленвала на 1 – 2 оборота. Вращение должно быть относительно легкое. Проверяем совпадение меток. Допускается отклонение на 1 – 2 мм, не более.
Самостоятельная замена ремня ГРМ Лада Гранта лифтбек окончена.

Особенности замены привода с 16-ти клапанным мотором

Отличительная особенность в двух распределительных валах, двух шкивах, двух роликах – натяжителях. Очевидно, что меток на шестернях и корпусе также будет две. Обязательной замене подлежит два ролика.

Где и как подобрать качественную запчасть

Широкий ассортимент продукции, недостаточная информированность владельцев, мошенничество продавцов — далеко не полный перечень факторов, способных ввести в заблуждение малоопытного владельца.

С минимизации возможных рисков, предотвращения покупки некачественного товара настоятельно рекомендуем пользоваться услугами проверенных поставщиков, официальных представительств, дилеров. В меньшей степени покупать комплектующие у непроверенных продавцов, детали по необоснованно заниженным ценам.

Возьмите за правило сверять каталожные артикулы, поисковые индексы запчасти с фактическими данными, указанными в инструкции по эксплуатации вашим автомобилем.

Вывешиваем правое переднее колесо и включаем пятую передачу в коробке передач. Вращая колесо по часовой стрелке, проворачиваем коленчатый вал двигателя и осматриваем ремень привода ГРМ. При нормальном натяжении ремня…

Поверхность зубчатой части ремня не должна иметь складок, трещин, подрезов зубьев и отслоений ткани от резины. Обратная сторона ремня не должна иметь износа, обнажающего нити корда, и следов подгорания. На торцевых поверхностях ремня не должно быть расслоений и разлохмачиваний. При обнаружении дефектов на ремне или значительном несовпадении элементов контроля натяжения ремня (см. фото выше) ремень необходимо заменить. Также следует поменять ремень на новый при обнаружении на нем следов моторного масла (перед монтажом нового ремня причину попадания масла на ремень нужно устранить) или при замене насоса охлаждающей жидкости.

Внимание! Выход из строя ремня привода ГРМ (обрыв и срезание зубьев) может привести к утыканию клапанов в поршни из-за рассогласования углов поворота коленчатого и распределительного валов и, как следствие, к дорогостоящему ремонту двигателя.

Замену ремня привода ГРМ в соответствии с регламентом технического обслуживания проводим через каждые 75 тыс. км пробега или в случае обнаружения на ремне дефектов.

Далее нам следует демонтировать ремень привода генератора или ремень привода вспомогательных агрегатов .

Во избежание повреждения датчика положения коленчатого вала необходимо снять его.

Перед демонтажем ремня необходимо проверить фазы газораспределения двигателя — установить поршень 1-го цилиндра в положение ВМТ (верхней мертвой точки) такта сжатия.

Перед отворачиванием болта крепления шкива привода генератора…

Головкой «на 17» отворачиваем болт крепления шкива привода генератора,..

При этом натяжной ролик повернется и натяжение ремня ослабнет. Снимаем ремень привода ГРМ со шкивов коленчатого и распределительного валов.

Внимание! После снятия ремня привода ГРМ нельзя проворачивать коленчатый и распределительный валы во избежание утыкания поршней в клапаны.

Для снятия натяжного ролика ремня отворачиваем болт его крепления…

Ролик должен вращаться бесшумно, равномерно и без заеданий. В противном случае ролик необходимо заменить. Заодно можно проверить исправность насоса охлаждающей жидкости, покрутив и покачав его за шкив. Устанавливаем натяжной ролик на место, окончательно не затягивая болт его крепления. Для разных модификаций двигателя в головке блока цилиндров выполнены два резьбовых отверстия под болт крепления натяжного ролика.

Устанавливаем ремень привода ГРМ в обратной последовательности. Перед установкой ремня убеждаемся в совмещении установочных меток коленчатого и распределительного валов. Надеваем ремень на зубчатый шкив коленчатого вала, затем…

При необходимости доворачиваем шкив распределительного вала в сторону наименьшего хода до совпадения зубьев ремня с впадинами шкива. Для натяжения ремня необходимо повернуть натяжной ролик против часовой стрелки. Для этого вставляем в пазы наружного диска ролика…DSC_8

Натягиваем ремень, поворачивая натяжной ролик ремня против часовой стрелки…

…до момента совпадения выреза наружного диска ролика с прямоугольным выступом его внутренней втулки, и затягиваем болт крепления ролика моментом 34–41 Н·м.

…до момента совпадения выреза наружного диска ролика с прямоугольным выступом его внутренней втулки, и затягиваем болт крепления ролика моментом 34–41 Н·м.

Чрезмерное натяжение ремня снижает срок его службы, а также срок службы подшипников насоса охлаждающей жидкости и натяжного ролика. Недостаточное натяжение ремня тоже приводит к его преждевременному выходу из строя и может вызвать нарушение фаз газораспределения. Проворачиваем коленчатый вал на два оборота по часовой стрелке. Проверяем натяжение ремня и совпадение установочных меток коленчатого и распределительного валов. При снятом шкиве привода генератора правильное положение коленчатого вала удобно контролировать…

Техническое обслуживание Lada Granta на 45 тыс. км пробега ] [Техническое обслуживание Lada Granta 75 тыс. км пробега ] [Техническое обслуживание Lada Granta на 90 тыс. км пробега ] [

Регламент технического обслуживания Lada Granta и Kalina 2 » Страница 2 » Лада.Онлайн

1.Контрольно-осмотровые работы

ТО

0

1

2

3

4

5

6

7

 

8

 

1.1.

Осмотр а/м на подъемнике

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1.1

Состояние кузова (осмотр визуальный)

+

+

+

+

+

+

+

+

1.1.2

Состояние элементов передней и задней подвесок, их резинометаллических шарниров, втулок и чехлов.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.1.3

Состояние шаровых пальцев передней подвески и их защитных резиновых чехлов.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.1.4

Состояние телескопических стоек амортизаторов.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.1.5

Состояние верхней опоры телескопической стойки передней подвески.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.1.6

Герметичность уплотнений узлов и агрегатов  (осмотр снизу автомобиля)

+

+

+

+

+

+

+

+

1.1.7

Герметичность систем охлаждения, питания, состояние шлангов и трубок.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.1.8

Герметичность системы гидравлического привода тормозов, состояние шлангов и трубок

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2

 Осмотреть и проверить без вывешивания а/м

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2.1

Состояние кузова (осмотр визуальный)

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.2

Работу замков передних дверей, задних дверей, капота, крышки багажника, двери задка, при необходимости отрегулировать.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.3

Работу крышки люка топливного бака и надежность фиксации пробки горловины топливного бака.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.4

Работу блокировки замков боковых дверей, крышки багажника (двери задка), при необходимости отрегулировать

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.5

Работу поворотного фиксатора замка задней двери («детский замок»).

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.6

Герметичность уплотнений узлов и агрегатов         (в моторном отсеке)

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.7

Герметичность систем охлаждения , питания, состояние шлангов и трубок (в моторном отсеке).

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.8

Герметичность системы гидравлического привода тормозов, состояние шлангов и трубок в моторном отсеке).

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.9

Уровень тормозной жидкости, при необходимости доведение до нормы.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.10

Работоспособность датчика аварийного уровня тормозной жидкости в бачке.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.11

Уровень охлаждающей жидкости.

+

+

+

+

+

+

+

1.2.12

Отсутствие следов замыканий и видимых повреждений изоляции проводов.

Работоспособность узлов электрооборудования: генератора, освещения, световой и звуковой сигнализации, контрольных приборов, отопителя, очистителя стекол, омывателя, обогрева заднего стекла и передних сидений, электропривода стеклоподъемников и наружных зеркал.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.13

Работоспособность корректора фар

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.14

Отсутствие посторонних стуков и шумов двигателя, сцепления, коробки передач, привода передних колес и рулевого механизма. Чистоту и полноту включения сцепления.

+

+

+

+

+

+

+

+

1.2.15

Наличие и правильность расположения предупредительных этикеток в салоне автомобиля.

+

+

+

+

+

+

+

+

2

Регламентные работы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.1

Установить автомобиль на пост технического обслуживания и произвести следующие работы:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.1.1

Проверить состояние и натяжение ремня привода генератора (или ремня привода вспомогательных агрегатов), при необходимости отрегулировать натяжение (при наличии механизма регулирования)

+

+

+

+

+

+

+

2.1.2

Заменить ремень генератора (или ремень привода навесных агрегатов ) и отрегулировать натяжение ремня (при наличии механизма регулирования)

+

2.1.3

На автомобилях с двигателем 11186: отрегулировать зазоры в газораспределительном механизме.

+

+

+

+

+

2.1.4

На автомобилях с двигателем 11182: отрегулировать зазоры в газораспределительном механизме.

 

 

 

 

 

 

+

 

 

2.1.5

Проверить органолептически надежность крепления аккумуляторной батареи (АКБ) и клемм.

+

+

+

+

+

+

+

+

Нормальное напряжение на клеммах АКБ не ниже 12,6 В.

Нормальная плотность электролита АКБ 1,24-1,27 г/см3.

2.1.6

Снять зажимы аккумуляторной батареи и при наличии белого налета на клеммах и зажимах удалить его шлифовальной шкуркой и нанести тонкий слой смазки.

+

+

+

+

2.1.7

Заменить фильтрующий элемент системы вентиляции и отопления салона.

+

+

+

+

+

+

+

+

2.1.8

Прочистить дренажное отверстие в щитке передка.

 

+

+

+

+

+

+

+

+

2.1.9

Заменить фильтрующий элемент воздушного фильтра двигателя.

+

+

+

+

+

+

+

+

2.1.10

Заменить свечи зажигания.

+

+

+

+

2.1.11

Заменить высоковольтные провода системы зажигания (для 8- клапанного двигателя).

+

2.1.12

Смазать:

-трущиеся участки ограничителей и осей дверей , шарниров и пружины крышки люка топливного бака

-замочные скважины боковых дверей, двери задка, крышки багажника

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2

Установить автомобиль на двухстоечный подъемник и произвести следующие работы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2.1

Прочистить дренажные отверстия порогов и дверей.

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2.2

Проверить состояние колодок и тормозных дисков передних тормозов.

+

+

+

+

+

+

+

+

min допустимая толщина тормозной накладки 1,5 мм.

2.2.3

Проверить состояние колодок задних тормозов, тросов привода стояночного тормоза, защитных колпачков, герметичность рабочих тормозных цилиндров.

+

+

+

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2.4

Заменить тормозную жидкость и проверить герметичность системы тормозов в соответствии с требованиями ТИ 3100.21100.08020.

+

+

или через 5 лет, в зависимости от того что наступит ранее

2.2.5

Заменить фильтр тонкой очистки топлива.

+

+

+

+

2.2.6

Заменить охлаждающую жидкость и проверить герметичность системы охлаждения.

+

или через 5 лет, в зависимости от того что наступит ранее

2.2.7

Заменить масляный фильтр и масло в картере двигателя с проверкой уровня и герметичности системы смазки.

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2.8

Проверить состояние дисков и шин колес.

+

+

+

+

+

+

+

+

min допустимая остаточная высота протектора 1,6 мм.

2.2.9

Проверить давление воздуха в шинах, при необходимости довести до нормы.

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2.10

Проверить эффективность торможения рабочей и стояночной тормозных.

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2.11

Проверить суммарный люфт рулевого управления

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2.12

Установить а/м на ровной площадке, проверить соответствие установленным нормативам границ световых пучков фар и при необходимости отрегулировать направление световых пучков.

+

+

+

+

2.2.13

Проверить исправность работы  электромеханического усилителя рулевого  управления (ЭМУР).

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2.14

Проверить работоспособность электронной системы управления двигателем (ЭСУД) и отсутствие в памяти контроллера кодов неисправностей ЭСУД.

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2.15

Проверить работоспособность электронных систем а/м по индикаторам комбинации приборов и других указателей на панели приборов и отсутствие в памяти контроллера  кодов неисправностей.

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2.16

Заменить зубчатый ремень ГРМ, натяжитель и опорный ролик (при наличии)

 

 

 

 

 

 

+

 

 

2.2.17

Заменить зубчатые шкивы коленчатого вала и распределительного вала

Через 180 тыс. км пробега

2.2.18

Заменить масло в коробке передач

Через 180 тыс. км или через 5 лет

3

Контрольно- осмотровые работы по выявлению дефектов ЛКП и антикоррозионного покрытия кузова

 

год эксплуатации

1

2

3

4

5

6

7

8

3.1

 Проверить наличие сколов, трещин и точек коррозии, а т.ж иных повреждений  ЛКП кузова, повреждений мастики днища.

+

+

+

+

+

+

+

+

3.2

Проверить наличие сколов, трещин и точек коррозии, а также иных повреждений ЛКП кузова, повреждений мастики арок колес и днища.

+

+

+

+

+

+

+

+

4

Предъявить автомобиль ОТК.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Замена ремня ГРМ на 8-ми клапанной Лада Гранта: двигатели 11183 и 11186

Все последние модели автомобилей с передним приводом, которые производит автозавод, находящийся в г. Тольятти, имеют зубчатый ремень в механизме газораспределения. Лада Гранта в полной мере относится к этим моделям.

Машину комплектуют несколькими модификациями двигателей, которые могут иметь 8 или 16 клапанов в головке блока цилиндров. Многие владельцы обслуживают и ремонтируют эту модель самостоятельно, поэтому им будет полезно узнать о том, как меняют ремень ГРМ на Ладе Гранта с 8 клапанами.

О двигателях

Моторы Лада Гранта имеющие 8 клапанов в головке блока цилиндров имеют индекс 11183 и 11186. Первый из них начали выпускать в 2004 году, второй позже, а именно в 2011 году. Мощность «83» агрегата составляет 82 лошадки, при 87 л.с для «86» модификации. Мотор 11186 представляет собой усовершенствованный движок «83» модели. В нём используют облегчённую шатунно-поршневую группу. Удалось достичь снижение массы поршневой группы почти на 30%. Головка блока цилиндров подвергается специфической термообработке, что повышает её прочность и износостойкость.

А также получила некоторые изменения система охлаждения силового агрегата. Юбки облегчённых поршней покрывают графитовой смазкой, это позволяет избежать появления задиров на цилиндрах непрогретого мотора. Степень сжатия «86» мотора стала 10,5 против 9,6 у «83» модификации. Прокладка ГБЦ нового мотора теперь тоньше, она равна 0,43 мм против 1,2 на старой модели. Диаметр впускных клапанов увеличили, что улучшило наполняемость цилиндров топливовоздушной смесью.

Загибает ли клапана

Такая проблема, к сожалению, присутствует для Лада Гранта. Она появилась с момента начала производства первых автомобилей с приводом на передние колёса ВАЗ 2108. В дальнейшем был увеличен рабочий объём силового агрегата этой модели, он стал равным 1,5 литра. Индекс двигателя стал 21083, в котором поршня имеют выемку в головке. Это позволило исключить встречу поршней с клапанами при обрыве зубчатого ремня в приводе ГРМ или неправильной его установке. За основу движка для Гранты был взят именно этот силовой агрегат, поэтому загибов клапанов не происходило.

Модернизация этого мотора до модели 11186 предусматривает установку облегчённых деталей шатунно-поршневой группы. Поршня стали короче по высоте, что не позволяет сделать углубления в головке для исключения встречи с клапаном. Поэтому обрыв зубчатого ремня всегда сопровождается повреждением клапанов на 8 клапанной Гранте, иногда шатунов, поршней. Эта проблема сопровождает все последующие модификации моторов для Лада Гранта.

Процедура замены

Многие владельцы этого автомобиля предпочитают проводить эту операцию в специализированных мастерских, но некоторые выполняют её своими руками. Ничего сверхсложного в этой процедуре нет, нет надобности приобретать специальное оборудование или приспособления. Заменить зубчатый ремень можно в гараже самостоятельно. Потребуется приготовить набор гаечных ключей, монтажная лопатка, домкрат, подставку под кузов, противооткатные колодки, перчатки, ветошь. В качестве ключа для регулировки натяжного ролика подходят круглогубцы с загнутыми концами.

Замена ремня ГРМ на Лада Гранте выполняется в примерно такой последовательности:

  1. Автомобиль устанавливают над смотровой ямой или на ровной поверхности, затягивают трос ручного тормоза, под задние колёса устанавливают противооткатные колодки.
  2. Открывают капот моторного отсека, отсоединяют клеммы от аккумуляторной батареи.
  3. Работе будет мешать ремень привода генераторной установки, поэтому его снимают.
  4. Теперь «5» номером шестигранника выворачивают четыре винта, которые крепят передний защитный кожух привода газораспределительного механизма.
  5. Чтобы случайно не повредить датчик положения коленчатого вала, его следует снять с головки блока цилиндров и отложить в сторону. Нельзя допускать попадания металлических опилок на датчик, они могут в дальнейшем исказить его показания.
  6. Далее необходимо установит поршень первого цилиндра в положение верхней мёртвой точки.
  7. Снятию зубчатого ремня мешает шкив привода генератора на коленчатом валу, который следует демонтировать. Для этого срывают колёсные болты правого переднего колеса, приподнимают кузов автомобильным домкратом.
  8. Под кузов устанавливают подставку, колесо снимают, защитный щиток на брызговике.
  9. Чтобы снять шкив коленчатого вала нужен помощник. Попросите его включить пятую передачу и сильно надавить педаль тормоза. Некоторые специалисты вставляют мощную отвёртку в люк на кожухе коробки передач между зубьев маховика.
  10. Приложив некоторое усилие к головке «17» отворачивают болт, снимают шкив с коленвала.
  11. Снова потребуется пятый номер шестигранника, которым нужно вывернуть три винта нижнего защитного кожуха механизма ГРМ, после этого можно снять защиту.
  12. Теперь необходимо отпустить болт фиксации натяжного ролика, лучше всего для этого подходит накидной ключ на «15». После этого ролик провернётся, ослабит натяжение приводного ремня, который легко снимается с зубчатых шестерён и достаётся из моторного отсека.

Важно! После этого нельзя проворачивать коленчатый вал двигателя, чтобы не произошла встреча поршней с клапанами.

Обычно замена ремня производится совместно с натяжным роликом и насосом охлаждающей жидкости, поэтому их необходимо демонтировать с блока цилиндров. Под роликом имеется регулировочная шайба, которую устанавливают обратно при сборке. При снятии помпы сливают некоторое количество антифриза в заранее подготовленную ёмкость. Установку нового ремня газораспределительного механизма проводят в обратном порядке. Обращаем внимание, что нужно проверить положение всех установочных меток на коленвале и распредвале, блоке цилиндров и, защитном кожухе ГРМ.

Установка меток

Это важная процедура при замене ремня газораспределительного механизма, поэтому отнестись к ней необходимо со всей серьёзностью. На этом моторе имеется четыре установочные метки в приводе ГРМ. Две на шестернях коленвала и распредвала, одна на блоке цилиндров в районе коленвала, последняя находится на металлическом защитном кожухе. Ещё две метки находятся на маховике и кожухе коробки передач. Их хорошо будет видно при снятой резиновой заглушке. Именно метки маховика и кожуха коробки укажут на положение поршня первого цилиндра в верхней мёртвой точке.

Проворачивают коленчатый вал ключом на «19» по часовой стрелке до того, как совпадут все метки механизма. Метка шкива распредвала в виде конусного углубления или прилива будет находиться в горизонтальном положении и совпадать с выступом на защитном кожухе. Метка на шкиве коленвала будет смотреть строго вертикально и совпадать с меткой на блоке цилиндров.

Натяжение

Установленный новый зубчатый ремень необходимо натянуть до требуемых параметров. Перед этим обязательно ещё раз проверяют положение установочных меток, если с ними всё в порядке, можно произвести натяжение привода. Для этого необходимо провернуть против часовой стрелки натяжной ролик до совпадения на нём меток. Одна метка в виде выреза имеется на наружной обойме, вторая на внутренней в виде выступа. Провернуть натяжной ролик можно специальным ключом, круглогубцами.

Некоторые мастера вставляют в отверстия на подвижной части ролика подходящие по диаметру свёрла. Между ними отвёртку в качестве рычага и проворачивают обойму до совпадения меток. После этого можно затянуть винт крепления натяжного ролика. После того как все работы произведены, необходимо вручную провернуть на несколько оборотов коленвал, убеждаясь в том, что метки не сдвинулись. После этого можно установить защитную крышку.

Через сколько произвести замену

Заводская инструкция по эксплуатации автомобиля рекомендует проводить замену зубчатого ремня при пробеге 75 тыс. км. Эта норма выполняется владельцами далеко не всегда, этому есть веские причины. Сколько ходит привод до замены зависит от многих факторов. Это качество используемых деталей, условий эксплуатации транспортного средства, технического состояния двигателя. При проведении каждого ТО следует проверять натяжения и состояние привода ГРМ. При появлении трещин, отслоений, других повреждений ремень меняют.

При большом пробеге машины происходит естественный износ шкивов коленчатого и распределительного вала, это значительно сокращает срок службы всего привода ГРМ. А также привод боится попадания моторного масла в зону работы ремня. Оно размягчает его структуру, зубья легко срезаются. Если автомобиль длительное время стоял без движения, также лучше заменить привод из-за его старения. Большинство владельцев, специалисты рекомендуют менять ремень при пробеге 50 тыс. км.

Какой комплект приобрести

Кроме зубчатого ремня приобретают натяжной ролик, насос охлаждающей жидкости. Основным поставщиком резинотехнических изделий является завод РТИ в г. Балаково. Хорошо зарекомендовали себя изделия от компаний GATES, BOSCH, DAYCO, CONTITECH. Если будет заменена помпа в системе охлаждения двигателя, понадобиться антифриз на доливку.

6 признаков, которые указывают на скорую замену

Замена ремня ГРМ – одна из ключевых процедур ТО автомобиля. Процесс занимает всего 30 минут, а его выполнение служит гарантом бесперебойной работы двигателя.

Главное – своевременно проверять состояние этого рабочего узла, иначе могут возникнуть серьезные неполадки.

Ремень ГРМ, натяжной ролик

Для чего проверять ремень ГРМ

Время работы ремня ГРМ в современных автомобилях составляет от 50 000 до 100 000 км пробега. Когда эта отметка преодолена, приходится устанавливать новый ремень, а также натяжные ролики, помпу и шкивы.

Сроки замены точно регламентированы в инструкции к ТС каждым производителем. Но не следует всецело полагаться на официальные предписания, поскольку в действительности деталь может износиться раньше положенного периода. Автомеханики рекомендуют проверять деталь через каждые 40 000-45 000 км пробега.

Ремень газораспределительного механизма – элемент, благодаря которому синхронизируется работа поршней и системой зажигания. Он натянут на шкивах 2 валов – распределительного и коленчатого. При этом попутно приводит в действие водяной насос. С помощью специального ролика зубчатому ремню из резины и нейлона придается необходимое натяжение.

Если заблаговременно не проследить за техническим состоянием ремня, он оборвется. Это приведет к тому, что впускные и выпускные клапаны будут сталкиваться с поршнями. Это поломка, после которой понадобится дорогой ремонт.

Трещины на изношенном ремне ГРМ

Как проверить ремень ГРМ. Этапы самостоятельной проверки

Доступ к узлу затруднен – ремень прячется за разными кожухами. Для ревизии нередко нужно частично разобрать двигатель. Далее, помимо самого ремня, важно проверить ролики. Если их заклинит, то ремень порвется снова.

Пошагово процесс проверки ремня ГРМ выглядит так:

  • удаление защиты мотора и пластикового экрана для доступа к коленвалу, распредвалу, ремню, роликам, помпе;
  • отвинчивание болтов с защиты и ее снятие;
  • осмотр элемента – необходимо проверить ремень ГРМ с обеих сторон на наличие трещин и других повреждений;
  • проверка натяжения ремня – коленвал надо прокрутить на 1-2 оборота в разные стороны, затем перевернуть ремень между распредвалом и коленвалом зубцами к себе, признак нормального натяжения – угол поворота 90 градусов.

Натяжение легко отрегулировать, изменив положение натяжного ролика. Если обнаружены потертости, царапины или трещины, следует заменить ремень во избежание серьезных поломок.

Проверка натяжения ремня ГРМ

Какие признаки указывают на замену ремня ГРМ: 6 признаков

Визуально различимые трещины и надрывы – не единственные признаки возможной поломки. Существует ряд других симптомов:

  • Возраст. Срок службы детали определяется пробегом ТС. Но возраст детали также имеет значение. Если машина долго простояла без движения, не набрала пробег, ремень все равно утрачивает первоначальные свойства прочности и эластичности. В среднем по истечении 5 лет деталь покрывается трещинами независимо от количества пройденных километров.
  • Падение мощности или неуверенный запуск ДВС. Износившийся либо слабо натянутый ремень привода ГРМ способен перескакивать на шкиве через несколько зубцов. В таком случае нарушается функция системы зажигания – топливная смесь воспламеняется раньше либо позже положенного времени. При этом водитель чувствует, что в тяге появились провалы, ДВС запускается неуверенно, возникают вибрации.
  • Черный дым. При неисправном ремне ГРМ смесь в двигателе сгорает не до конца, что ведет к разрушению или оплавлению катализатора. При этом доля невыработанного топлива проникает в выпускную систему, в результате чего превышается допустимая температура. Очевидный симптом подобного положения – выхлоп сопровождается хлопками, цвет дыма из трубы – черный.
  • Посторонние звуки в моторе. Если ремень ГРМ потрескался или разлохматился, слышно характерное тиканье, щелчки и прочие призвуки из-под кожуха агрегата. Обычно периодичность звуков возрастает с увеличением числа оборотов двигателя.
  • Протечки в приводе. Если протекает масло либо охлаждающая жидкость, очевидно, налицо неприятности с газораспределительным механизмом. Когда изнашивается сальник коленвала, на ремень попадает часть смазочной жидкости. Если стыки потеряли герметичность – ремень покрывается антифризом. В итоге узел быстрее портится и перескакивает по зубцам шкивов.
  • Холостое вращение стартера. Если при работе вхолостую горючая смесь не подхватывается и не воспламеняется в цилиндрах, значит, нет компрессии. Это говорит о механическом повреждении клапанов, которые изогнулись от встречи с поршнями. Это худшее из последствий лопнувшего ремня ГРМ. Придется менять движок или отдавать на дорогое восстановление.

Заключение

Проверка ремня ГРМ – несложная, но важная операция. Так удается предотвратить крупные поломки. Автомеханики рекомендуют следить за пробегом автомобиля, возрастом и внешним состоянием детали.

Регулировка клапанов Лада Гранта Норма, отзывы

Регулировка клапанов Лада Гранта — ответственный процесс. В двигательной системе автомобиля присутствуют движущие элементы, от правильного расположения которых зависит мощность транспортного средства. Грамотное его выполнение поможет избежать проблем в работе мотора.

Это обусловлено тем, что клапан представляет собой основной элемент двигателя. Он выполняет функцию контроля за расходом газа и жидкости внутри ДВС. Традиционно выделяют электромагнитные, электрические, предохранительные и регулировочные клапаны. Каждый конкретный вид устанавливается с учетом мощности мотора, количества поршней (в случае с автомобилем Лада Гранта 8 или 16 клапанов).

Правильно отрегулированные клапаны влияют на шумы внутри двигателя. Это связано с наличием зазоров. В обычном клапане выделяют 2 зазора: для входа рабочей жидкости и для вывода ее из мотора. Размер зазора играет ключевую роль: если он слишком маленький, двигатель будет перегреваться, что приведет к выходу из строя основных движущих элементов.

Наоборот, если расстояние слишком большое, это отразится на функциональности мотора: он не будет выдавать полную мощность. Проверять состояние клапанов рекомендуется через каждые 30 000 км. Подробное описание частоты замены клапанов (8 или 16) содержится в техническом регламенте авто. Это усредненная норма. Такой подход снизит риски возникновения проблем в двигательной системе автомобиля.

Гнет ли клапана Лада Гранта при разрыве ГРМ?

Обрыв ремня ГРМ приводит к деформации клапанов

Основная проблема владельцев Лада Гранта с 8-ми клапанным двигателем — необходимость капитального ремонта мотора в случаях обрыва ремня ГРМ. Несмотря на то, что Гранта спроектирована на основе Лады Калины, которая имеет надежный двигатель с точки зрения подверженности его разрыву клапанов, при возникновении подобной ситуации проблем не избежать.

Многочисленные отзывы о Ладе позволяют сделать вывод, что основная причина кроется в клапанной системе (8 или 16). Для моторов с 16 клапанами предусмотрено наличие удлиненных поршней с углублениями внутри ДВС. Проще говоря, при разрыве ремня ГРМ клапаны не встречаются с работающим поршнем, а падают в эти пазы. Иная ситуация складывается с Лада Гранта Лифтбек с 8 клапанным двигателем.

В моторе Лады Гранты присутствует облегченная поршневая система. Она повышает мощность автомобиля при движении на высоких скоростях, однако снижает скорость разгона на коротких дистанциях. Для достижения такого результата потребовалось укоротить поршни ДВС. Таким образом, разрыв газораспределительного ремня приводит к тому, что клапаны гнутся.

Такая же проблема может возникнуть и с двигателем Лады Приоры (или ВАЗ-11186). Однако она имеет широкий ремень ГРМ, что снижает риски выхода из строя клапанной системы практически к минимуму, независимо от того, 8 или 16 клапанов используется. Важно иметь в виду, что разрыв ремня — очень редкая ситуация. Она может возникнуть в случае, если автомобиль заводится с «толкача» или начинает движение при буксировке.

Чтобы избежать ситуации, когда двигательная система выходит из строя вследствие разрыва клапанов, необходимо раз в 30 000 км не только проверять состояние, но и производить регулировку клапанов. Это не зависит от того, 8 или 16 клапанов при этом используется. Также в случае выхода их из строя незамедлительно менять на новые. Отзывы об этом можно найти в большинстве технических изданий.

Регулировка клапанов: порядок действий

Регулировка клапанов с помощью щупа

Двигатель автомобиля устроен таким образом, что имеет 2 клапана на 1 цилиндр. Это необходимо для того, чтобы 1 клапан запускал горючую жидкость, а 2 избавлялся от нее. Весь этот процесс регулируется газораспределительным механизмом. Особую роль в этом процессе играют клапанные зазоры. При пуске двигателя и достижения им рабочей температуры, его движущие элементы расширяются.

Это приводит к тому, что недостаточные размеры зазоров могут стать причиной выхода мотора из строя вследствие перегрева его структурных элементов.

Увеличенные зазоры клапанов снижают мощность двигателя. Об этом можно судить, услышав металлический звук при холостых оборотах мотора. Таким образом, неправильная регулировка клапанов приведет к тому, что увеличится расход топлива и потребуется дорогостоящий ремонт отдельных элементов двигательной системы.

Зазоры регулируются на холодном двигателе. Проверить его рабочую температуру можно, воспользовавшись плоским щупом нужной толщины. Порядок действий:

  1. Регулировку нужно начинать с поворота коромысел двигателя в нужную сторону. Затем следует поднять поршень цилиндра до «мертвой» точки. В этом положении клапаны двигателя находятся в закрытом состоянии. Для проверки правильности выполненных действий нужно слегка покачать клапаны. Они должны находиться в свободном состоянии, т.е. ни во что не упираться (то же касается авто с кондиционером).
  2. Затем следует опустить гайку на регулировочном винте. С использованием щупа можно настроить нужное расстояние между клапанами, т.е. отрегулировать зазор.
  3. Следующий этап — затягивание контргайки. Важно иметь в виду, что при сильном затягивании зазор может уменьшиться. После каждого поворота гайки следует проверять размер зазора щупом. Оптимальный вариант — когда щуп проходит в клапан с небольшим усилием.

Аналогичные действия производятся с другими клапанами. Чтобы до них добраться, необходимо провернуть коленчатый вал до положения, когда поршень будет в «мертвой» точке. Регулировка зазора Лада Гранта Лифтбек с 8-клапанным двигателем производится по такой же схеме.

Особенности регулировки клапанов без оставления меток

Помимо традиционного способа регулировки клапанов (8 или 16), существует и упрощенный его вариант. Используется в случаях, когда нет возможности доехать до станции технического осмотра, а регулировку нужно выполнить очень срочно. Он включает в себя следующие этапы:

  1. Снятие крышки с клапанов.
  2. С использованием домкрата — поднятие одного колеса автомобиля (переднее или заднее, зависит от привода).
  3. Установка приспособления, с помощью которого будет осуществляться нажатие клапана.
  4. Затем следует посчитать количество впускных и выпускных клапанов.
  5. После этого нужно провернуть колесо до положения, пока поршень не поднимется до «мертвой» точки. На этом этапе нужно замерить зазор клапана.
  6. Подсчитываем, какая необходима шайба. Если такая есть в наличии, ее следует установить на клапан. С этой целью необходимо приобрести специальный «кулачок». Он способен фиксировать клапан в нажатом состоянии. Он является универсальным и подходит даже к автомобилям с кондиционером.
  7. Шайба легко достается из паза автомобиля Лада Гранта Лифтбек с 8-клапанным двигателем.

Аналогично происходит замена и других элементов клапанной системы автомобиля. Такой способ подходит для самостоятельной замены клапанов вдали от пунктов технического осмотра транспортных средств.

Что лучше: 8-ми или 16-ти клапанная двигательная система?

Выбирать тип двигателя следует с учетом условий эксплуатации авто

Сравнение следует производить, исходя из способа эксплуатации автомобиля, стиля езды, наличия средств для ремонта. Лучшими с точки зрения ремонтоспособности считаются моторы с 8-ю клапанами. Их основное достоинство — быстрый старт работы двигателя, низкое потребление топлива. Такие агрегаты чаще всего приобретаются для езды по городу. Более того, основная причина, по который выбор падает именно на эти двигатели — при разрыве ремня ГРМ не выходит из строя клапанная система. Это обеспечивается наличием полостей в структуре двигателя, куда отлетают клапаны при чрезвычайной ситуации, связанной с разрывом газораспределительного ремня. 8-клапанная Гранта не может похвастаться низким уровнем шума в салоне от работающего двигателя. Пожалуй, это все минусы.

Что касается автомобиля Лада Гранта с 16-клапанной двигательной системой, то он лучше всего приспособлен для езды на большие расстояния. На таких моторах можно развить приличную скорость, что является плюсом в сравнении с 8-клапанным вариантом. Также не будет мешать шум из мотора при езде на высоких оборотах. Что касается недостатков, то для повышения скорости езды в таких двигателях используется облегченная поршневая система. Это означает, что поршень 16-клапанной системы короче, чем у 8-клапанных авто. Проще говоря, у него отсутствует пространство, которое необходимо для того, чтобы поршень не соприкасался с клапаном в случае разрыва ГРМ. Аналогично и у Гранты с кондиционером.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

  1. Выбор клапанной системы авто — индивидуальное решение каждого автолюбителя.
  2. Если следить за состоянием рабочих элементов авто, то можно избежать капитального ремонта, стоимость которого сопоставима с покупкой нового двигателя, и при этом благополучно ездить на 16-клапанном двигателе.
  3. Во всех остальных случаях рекомендуется приобретать авто с 8-клапанами. Отзывы о Ладе с такой комплектацией можно получить у владельцев отечественных авто.

Немного другая ситуация происходит с отечественными автомобилями. Например, Лада Приора (или ВАЗ -11186) имеет 16-клапанную систему. Однако за счет использования газораспределительного ремня больших размеров вероятность его разрыва резко уменьшается. Это делает автомобиль устойчивым к ремонту клапанной системы в случае возникновения чрезвычайных ситуаций. Лада Гранта 16 клапанная не обладает такой устойчивостью к разрыву ГРМ.

Повторная операция после транскатетерной замены аортального клапана: анализ базы данных Общества торакальных хирургов

Цели: В этом исследовании была предпринята попытка сообщить о наибольшей серии пациентов, перенесших хирургическую повторную операцию после транскатетерной замены аортального клапана (TAVR), с использованием базы данных сердечной хирургии взрослых Общества торакальных хирургов (STS).

Задний план: TAVR стал эффективным средством лечения аортального стеноза.По мере того, как TAVR используется в когортах с постепенно снижающимся риском, управление отказом устройства будет становиться все более важным.

Методы: База данных STS Adult Cardiac Surgery была запрошена для пациентов с предшествующим TAVR в анамнезе, которым проводилась хирургическая замена аортального клапана с 2011 по 2015 год. Соотношение наблюдаемой и ожидаемой (O/E) смертности было определено для облегчения сравнения показаний к повторным операциям и сроков от индекса. Процедура ТАВР.

Результаты: В общей сложности 123 пациента соответствовали критериям включения (средний возраст 77 лет) с прогнозируемым риском смертности от СТС 4%, от 4% до 8% и >8% у 17%, 24% и 59% соответственно. Медиана времени до повторной операции составила 2,5 (межквартильный диапазон: от 0,7 до 13,0) месяцев, а операционная летальность составила 17,1%. Общие показания к повторной операции включали ранние отказы устройства TAVR, такие как параклапанная утечка (15%), структурный износ протеза (11%), неудачное восстановление (11%), проблемы с размером или положением (11%) и эндокардит протезного клапана (10%). .Все категории предоперационного риска были связаны с повышенным коэффициентом смертности O/E (прогнозируемый риск смертности <4%: O/E 5,5; от 4% до 8%: O/E 1,7; >8%: O/E 1,2). .

Выводы: ПАКВ после ранней неудачи ПАВР, хотя и редко, но связан с худшими, чем ожидалось, исходами по сравнению с аналогичными пациентами, первоначально перенесшими ПАВР. Необходим постоянный опыт работы с этой развивающейся технологией, чтобы снизить частоту ранней неудачи TAVR и в дальнейшем определить оптимальное лечение отказавших протезов TAVR.

Ключевые слова: САВР; ТАВР; отказ устройства; хирургическая замена аортального клапана; Транскатетерная замена аортального клапана.

Социальная ценность диссеминирующей транскатетерной замены аортального клапана — USC Schaeffer

Ключевые выводы

  • Пороки клапанов сердца составляют значительное бремя болезней, особенно среди пожилых людей.
  • Транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) облегчает лечение клапанных пороков сердца у пациентов, которые не подходят или не хотят подвергаться операции на открытом сердце.Несмотря на то, что показатели TAVR со временем увеличились, использование этой процедуры остается низким.
  • TAVR создаст совокупную социальную ценность около 115 миллиардов долларов в период с 2011 по 2040 год для пациентов, прошедших лечение.
  • Учитывая высокую социальную ценность, усилия по расширению пула пациентов и решению неудовлетворенных потребностей должны быть приоритетными.

Аннотация

На долю аортального стеноза приходится значительное бремя болезней среди пожилых людей. Развитие транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) за последнее десятилетие облегчило лечение аортального стеноза у пациентов, которые в противном случае не подходят для корректирующей хирургии или которые не хотят подвергаться операции на открытом сердце.Мы оцениваем социальную ценность прошлых и будущих процедур TAVR, проводя микросимуляционное исследование симптоматического аортального стеноза с использованием модели Future Elderly Model (FEM) и выборок из традиционной популяции Medicare с оплатой за услуги. Чтобы оценить преимущества в отношении смертности, мы используем данные клинического исследования, в котором TAVR сравнивали с медикаментозным лечением пациентов, которым не была показана хирургическая замена клапана из-за допущения о «высоком риске» смертности. Мы также предполагаем, что пациенты с аортальным стенозом имеют средний риск смертности при отсутствии лечения и после TAVR, что мы называем предположением смертности «средний риск».При обоих предположениях о риске смертности мы обнаруживаем, что TAVR имеет положительную социальную ценность для всех групп заболеваний, инвалидности и возрастных групп, когда каждый дополнительный год жизни оценивается в 150 000 долларов США, за исключением случаев, когда он проводится у пациентов с заболеванием легких или более чем одним затруднением в повседневной деятельности. жизнь. Мы также обнаружили, что каждый процентный пункт расширения TAVR создает дополнительную социальную ценность в размере 142,33 млн долларов США и 61,50 млн долларов США при допущениях высокого и среднего риска соответственно.

Введение

Хотя клапанные пороки сердца менее известны, чем другие сердечно-сосудистые заболевания, они являются причиной значительного бремени болезни, особенно у пожилых людей.В то время как общая распространенность всех клапанных заболеваний среди населения США оценивается примерно в 2,5%, распространенность в возрастной группе 75 лет и старше достигает 13,3% [1]. С распространенностью около 12,4% населения аортальный стеноз (АС) на сегодняшний день является наиболее распространенным клапанным пороком сердца, и около 3,4% людей старше 75 лет страдают тяжелым АС [2]. Симптоматический АС является преимущественно возрастным заболеванием. Средний возраст при постановке диагноза, как правило, составляет около 74 лет для мужчин и 79 лет для женщин, а распространенность быстро растет после 65 лет.[3,4]

АС приводит к постепенному затруднению оттока крови из левого желудочка сердца в тело. В легких случаях сердце может компенсировать обструкцию, сокращая кровь сильнее и поддерживая адекватный кровоток. По мере прогрессирования стеноза способность левого желудочка преодолевать обструкцию ограничивается, что приводит к повышению давления в левом желудочке, что способствует симптомам застоя и снижению сердечного выброса с клиническими симптомами, которые могут включать одышку, обмороки или стенокардию.

Текущие руководства рекомендуют замену клапана в случаях симптоматического АС и бессимптомного АС на фоне сниженной функции левого желудочка или при наличии скорости аорты более пяти метров в секунду.5 Лечение АС требует замены клапана. Традиционно требовалась операция на открытом сердце или хирургическая замена аортального клапана (ХАК). За последнее десятилетие в качестве варианта лечения появилась транскатетерная замена аортального клапана (TAVR), минимально инвазивный подход к замене аортального клапана с помощью катетерной процедуры.TAVR использует расширяемый клапан, установленный на баллоне, который сдавливает сильно пораженный и кальцифицированный нативный аортальный клапан. В первоначальные рандомизированные исследования включались пациенты, которые не были подходящими кандидатами для операции из-за высокого операционного риска или анатомических соображений. 9]

Хотя появление TAVR сделало замену клапана возможной для большего числа пациентов, неудовлетворенная потребность остается высокой.Например, Малайсри и др. недавно подсчитали, что, хотя частота неоперированного АС снизилась примерно на 10 процентных пунктов после TAVR, более половины пациентов продолжают лечиться [10]. Эти результаты вызывают беспокойство, поскольку прогноз при неоперированном тяжелом и симптоматическом стенозе неблагоприятный: Malaisrie et al. сообщили о скорректированном снижении риска смертности на 62% у пациентов, перенесших замену клапана.10 Точно так же Chao et al. сообщили о медиане выживаемости 2,2 года для пациентов с тяжелым АС, получавших медикаментозное лечение, по сравнению с 6 годами.6 лет для пациентов, получивших TAVR.[11] Даже у бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом риск смерти в 3,5 раза выше, если пациенты получают медикаментозное лечение [12].

Пациенты, получающие медикаментозное лечение, как правило, старше и имеют более серьезные нарушения сердечной функции, но операционный риск обычно переоценивается, а симптомы преуменьшаются, что приводит к принятию решений о лечении, не соответствующих рекомендациям [13,14]

.

Мы хотим понять социальную ценность внедрения и внедрения TAVR.Социальная ценность – это готовность платить за медицинское вмешательство, суммированная для всех заинтересованных сторон.cf.[15] Это требует модельного подхода, поскольку нас интересует гипотетический рост потребления TAVR. Мы используем модель пожилых людей будущего (FEM), микросимуляцию населения США в возрасте 51 года и старше. FEM моделирует, как люди приобретают болезни и инвалидность и в конечном итоге умирают.[16] Он учитывает конкурирующие риски, медицинские расходы и различные экономические результаты.

При двух разных предположениях о смертности мы обнаружили, что введение TAVR имеет положительную социальную ценность для всех групп заболеваний, инвалидности и возрастных групп, когда каждый дополнительный год жизни оценивается в 150 000 долларов США, за исключением пациентов с заболеванием легких или более чем одним затруднением в деятельности. повседневной жизни (ADL).Статья организована следующим образом: в разделе 2 представлены наши методы, в разделе 3 представлены наши результаты, а в разделе 4 приводится обсуждение результатов и некоторых ограничений анализа.

2. Методы

2.1 Обзор методов

Мы измеряем социальную ценность внедрения TAVR с точки зрения когорты и населения. Во-первых, мы прогнозируем результаты для когорты пациентов в возрасте 65+, перенесших TAVR в 2019 или 2020 году. Затем мы прогнозируем результаты для популяции пациентов в возрасте 65+, перенесших TAVR в любое время с 2011 года (его U.S. дата введения) до 2040 года. Оба этих анализа моделируют течение жизни пациентов после TAVR с использованием FEM, в котором используются модели перехода болезни, инвалидности и смертности, оцененные на основе индивидуальных продольных траекторий в данных исследования здоровья и выхода на пенсию (HRS).17 ,18 Индивидуальные медицинские расходы оцениваются с использованием данных исследования затрат и использования Medicare Current Beneficiary Survey за 2007–2012 гг.19–22 Goldman et al. предоставить подробное описание ФЭМ.23

Вкратце, FEM моделирует широкий набор факторов риска для здоровья, хронических состояний, функциональных ограничений и смертности.Моделирование включает прогностические модели для индекса массы тела, курения, заболеваемости хроническими заболеваниями, развития функциональных ограничений, использования некоторых фармацевтических препаратов и смертности. HRS проводится раз в два года, поэтому при моделировании FEM используется двухлетний временной шаг.

Поскольку HRS не включает данные о АС или процедурах замены клапана, мы используем традиционные данные о платных услугах Medicare (TM) для разработки моделей перехода заболевания и лечения методом FEM. Это описано в разделе 2.2. Раздел 2.3 описывает нашу калибровку и предположения относительно скоростей TAVR и SAVR. Имея в руках эту модель тенденций заболевания и процедур, мы также предполагаем влияние затрат на АС и TAVR на смертность, как описано в разделах 2.4 и 2.5. Собрав все эти части воедино, мы моделируем статус-кво распространения и внедрения TAVR и сравниваем это с гипотетическим сценарием, в котором TAVR никогда не вводился. Раздел 2.6 описывает эти сценарии более подробно и то, как мы их анализируем, чтобы оценить преимущества внедрения TAVR.

2.2 Базовые модели

Чтобы смоделировать тенденции использования TAVR, мы начнем с базовых моделей, которые фиксируют прогрессирование заболевания и использование процедур во время введения TAVR. Позже мы применяем тенденции к модели, чтобы фиксировать изменения профилей риска для пациентов с течением времени после введения TAVR. Пациенты могут находиться в одном из четырех связанных с АС состояний в FEM: бессимптомный АС или его отсутствие, нелеченный симптоматический АС, SAVR и TAVR. На рис. 1 показаны состояния и разрешенные переходы между состояниями.Мы оцениваем модели перехода, используя 100% данных о пациентах с ТМ и полученные данные о заявлениях и регистрации за 2010–2013 годы. Оценочная выборка ограничена лицами в возрасте 65 лет и старше в 2010 г., которые выжили благодаря непрерывному зачислению в ТМ до 2013 г. Состояния в оценочной выборке определяются следующим образом:

Пациенты находятся в бессимптомном состоянии или в состоянии отсутствия АС , поскольку у них нет стеноза, их стеноз еще не диагностирован или их стеноз был диагностирован, но остается бессимптомным.Мы объединяем эти группы, потому что данные заявлений не могут надежно отличить пациентов без стеноза от пациентов с невыявленным стенозом. Кроме того, хотя мы можем идентифицировать диагностированных, но бессимптомных пациентов, эта подгруппа вряд ли будет репрезентативной для общей группы пациентов с бессимптомным АС, поскольку такие факторы, как доступ к медицинской помощи, могут влиять на вероятность постановки диагноза. Таким образом, в данных о пациентах с ТМ бессимптомное состояние или отсутствие АС включает (1) всех пациентов, у которых был диагностирован клапанный порок I в 2010–2013 гг. и отсутствовали симптомы II в 2010–2013 гг., и (2) все пациенты, у которых не было клапанного порока. Диагноз болезни вообще.Сюда также не включены пациенты, получавшие SAVR или TAVRIII в 2010–2013 гг.

Пациенты с симптомами, не получавшие лечения — это пациенты в этой выборке, которые не получали ПАКВ или ТАКВ в 2010–2013 гг., у которых в 2010–2013 гг. был диагностирован порок аортального клапана, не было симптомов АС в 2010 или 2011 г. и были симптомы АС в 2012 или 2012 г. 2013.

Пациенты с SAVR и TAVR — это те, кто прошел процедуру в 2012 или 2013 году.

Используя эти группы пациентов, мы оцениваем одну модель перехода, оценивающую вероятность того, что бессимптомный пациент или пациент без АС перейдет к (1) нелеченому симптоматическому, (2) SAVR или (3) TAVR, и вторую модель перехода, оценивающую вероятность того, что нелеченый пациент симптоматический переход пациента на (1) SAVR или (2) TAVR.Мы используем полиномиальную логит-спецификацию для обеих этих моделей перехода. Независимые переменные одинаковы в обеих моделях: пол, возраст, раса/этническая принадлежностьIV, а также показатели диабета, гиперлипидемииV и гипертонииVI в 2011 г. Оценки модели представлены в таблицах 10 и 11. Также доступны согласованные версии переменных-предикторов. в данных HRS и моделируются в FEM. В таблице 1 сравниваются эти прогностические переменные по данным пациентов с ТМ и соответствующие взвешенные данные HRS VII, которые использовались бы в нашей оценке, если бы данные AS были доступны в HRS.

Только что описанные модели перехода представляют собой модели заболеваемости для лиц в возрасте 65 лет и старше. Первый год симуляции FEM включает людей в возрасте 65 лет и старше, для которых мы не знаем их предыдущее состояние AS. Кроме того, по мере продвижения FEM в будущее люди вступают в симуляцию, как только им исполняется 65 лет. По этим причинам мы также оцениваем модель распространенности, которая инициализирует состояние AS новых участников Medicare без предшествующих данных об истории AS. Как и в моделях заболеваемости, в модели распространенности используются данные Medicare за 2010–2013 гг., ограниченные лицами в возрасте 65 лет и старше в 2010 г. с выживаемостью и постоянным охватом ТМ до 2013 г.Модель распространенности предсказывает, находится ли человек в нелеченом симптоматическом состоянии. Преобладают случаи, когда в 2010–2013 гг. были диагностированы пороки клапанов с последующими симптомами АС, и они не получали ПАВР в 2010–2013 гг. Мы используем спецификацию бинарного логита. Независимые переменные те же, что и в моделях заболеваемости: пол, возраст, раса/этническая принадлежность, а также показатели диагнозов диабета, гиперлипидемии и артериальной гипертензии в 2011 г. Оценки модели распространенности представлены в таблице 12.

Во всех приведенных выше моделях заболеваемости и распространенности мы идентифицируем пациентов с диагнозом порока аортального клапана, независимо от сопутствующего заболевания других клапанов и ишемической болезни сердца. В идеале мы должны идентифицировать пациентов, у которых был диагностирован тяжелый АС. Это невозможно, потому что в данных по претензиям ТМ используются диагностические коды МКБ-9 за годы нашей базовой оценки, и, в отличие от кодов МКБ-10, коды МКБ-9 не отличают АС от регургитации. Кроме того, при наличии кода ни коды МКБ-9, ни коды МКБ-10 не передают информацию о тяжести заболевания клапана.Среди пациентов с клапанными пороками, у которых есть симптомы, указывающие на АС, около 19%, как ожидается, будут результатом изолированной аортальной регургитации [24,1]. при изолированной регургитации. При использовании моделей заболеваемости никаких поправок не делается, потому что TAVR является конечной точкой интереса в нашем анализе, а TAVR не является одобренным методом лечения изолированной регургитации. По сути, мы моделируем комбинированное событие стеноза и

лечится с помощью TAVR, учитывая, что у пациента диагностирован клапанный порок и симптомы стеноза.
Эти базовые модели распространенности и заболеваемости применяются в FEM следующим образом. На начальном временном шаге модель распространенности применяется ко всем лицам в возрасте 65 лет и старше, чтобы смоделировать, находятся ли они в нелеченом симптоматическом состоянии. Затем случайно выбранные 19% этих нелеченных симптоматических случаев переназначаются на регургитацию. Пациенты с регургитацией больше не могут развить симптоматический стеноз в моделировании. На каждом временном шаге FEM после первого модель распространенности применяется таким же образом, но только к лицам, которым на временном шаге исполнилось 65 лет, и 19% распространенных случаев переназначаются регургитации.Затем одна из двух моделей заболеваемости применяется ко всем лицам старше 65 лет в зависимости от того, находятся ли они в бессимптомном состоянии или в состоянии отсутствия АС, или в нелеченом симптоматическом состоянии. Модель инцидентности вычисляет вероятность перехода в каждое из четырех состояний [VIII], показанных на рисунке 1 и описанных в начале этого раздела. После расчета этих базовых вероятностей мы корректируем вероятности SAVR и TAVR с учетом временных тенденций и количества наблюдаемых процедур. Эти настройки описаны в следующем разделе.Наконец, МКЭ моделирует переход в новое состояние в соответствии с этими скорректированными вероятностями.

2.3 Предположения о скоростях TAVR и SAVR

Мы прогнозируем рост числа процедур в зависимости от возраста на основе исторического роста, наблюдаемого в данных о пациентах с ТМ (см. приложение A.2). Тем не менее, мы обнаружили, что данные о пациентах с ТМ занижают частоту процедур по сравнению с показателями, указанными в Реестре транскатетерной клапанной терапии.25 Это может быть связано, например, с отсутствием пациентов Medicare Advantage в данных о пациентах с ТМ.Поэтому, как описано в приложении A.3, мы калибруем модели на основе TM в FEM по известному количеству процедур США в реестре. Чтобы спрогнозировать долгосрочные тенденции TAVR и SAVR после 2020 г., мы воспользовались тем фактом, что TAVR был одобрен в Европейском союзе в 2007 г. Германия обеспечила быстрое освоение, в то время как другие страны изначально ограничивали объемы процедур, что делает показатели TAVR в Германии действительными. предиктор уровня усвоения в США[26] Поэтому мы используем тенденции поглощения, зарегистрированные в немецком реестре TAVR, для прогнозирования U.С. тенденция роста (приложение А.4). Мы реализуем эти тенденции как множители исходных вероятностей заболеваемости SAVR и TAVR. Множители показаны на рисунках 3–7.

2.4 Моральные эффекты необработанного AS

Нелеченый симптоматический АС увеличивает риск смертности, и, наоборот, замена клапана снижает этот избыточный риск смертности. Чтобы количественно оценить этот эффект, мы хотим знать разницу в риске смертности между леченными и нелечеными пациентами в группах хирургического риска.Тем не менее, мы смогли получить такие данные только для неоперабельных пациентов, потому что доступность исследований с ПАКВ не позволяла рандомизировать пациентов, подходящих для ПАКВ, в группы без лечения. Лишенные идеального способа оценки выгоды от смертности, мы вместо этого рассматриваем два альтернативных предположения о смертности, основанные на различных исследованиях, опубликованных в литературе.

В нашем первом наборе предположений используются имеющиеся данные о пациентах с самым высоким хирургическим риском (неоперабельных). Мы используем данные клинического исследования, в котором TAVR сравнивали с медикаментозным лечением этих пациентов.Маккар и др. сообщили о двухлетнем уровне смертности в 68% для пациентов, находящихся под медицинским наблюдением, которые не могли пройти САВР из-за высокого операционного риска или анатомических причин. бессимптомное течение или отсутствие состояния АС. Это дает двухлетнее отношение риска смертности 6,2 для нелеченых пациентов с симптомами по сравнению с бессимптомными пациентами или пациентами без АС.

Мы предполагаем, что этот избыточный риск смертности от отсутствия лечения тяжелого симптоматического АС (и, следовательно, польза от лечения) для неоперабельных пациентов относится ко всем группам более низкого хирургического риска.Мы также предполагаем, что лечение этих пациентов с помощью TAVR устраняет риск смерти, связанный со стенозом. С одной стороны, это предположение может занижать пользу, если пациенты с более низким риском получают большую пользу от лечения, чем более тяжелые неоперабельные пациенты. С другой стороны, если TAVR не устраняет полностью риск смерти от стеноза, это преувеличивает пользу. Мы называем это предположением о «высоком риске» смертности.

В нашем втором наборе предположений нелеченные пациенты с симптомами подвержены среднему риску смертности, указанному в Makkar et al., Malaisrie et al., Chao et al., Brown et al. и Варадараджан и др. [7, 10, 11, 12, 27]. Это дает двухлетний коэффициент риска смертности примерно 5,0 по отношению к пациентам с ТМ в бессимптомном состоянии или без АС. Для пациентов, получавших TAVR, мы предполагаем средний риск смертности, установленный Malaisrie et al., Chao et al., Brown et al. и Варадараджан и др. [10, 11, 12, 27]. Это дает двухлетний коэффициент риска 1,5 по отношению к бессимптомному состоянию или отсутствию АС. В отличие от предыдущего набора предположений, TAVR здесь не полностью устраняет специфический для стеноза риск.Мы называем это предположением о смертности «среднего риска».

FEM вычисляет вероятность смертности для каждого человека на каждом временном шаге и моделирует, умирают ли они в течение временного шага. Эта вероятность зависит от демографических характеристик, факторов риска, хронических состояний и функциональных ограничений. Мы умножаем вероятность смертности на избыточные факторы риска смертности для лиц в нелеченном симптоматическом состоянии (6,2 при допущении высокого риска, 5.0 для предположения о среднем риске) перед моделированием их смертности. При допущении высокого риска вероятность смертности для лиц в состоянии TAVR является вероятностью FEM по умолчанию, как если бы TAVR устранил любые специфические эффекты смертности от симптоматического АС. Тем не менее, риск смертности после TAVR все еще может быть немного повышен по сравнению с бессимптомным уровнем или отсутствием АС до TAVR, потому что модель смертности учитывает риск от диагноза сердечно-сосудистых заболеваний любого типа. Пациент, у которого не было диагностировано никакого другого типа болезни сердца до симптоматического АС, будет испытывать этот повышенный риск после TAVR в соответствии с предположением о высоком риске.При допущении среднего риска смертность для лиц в состоянии TAVR повышается в 1,5 раза.
В каждом наборе предположений о смертности мы не вносим никаких поправок на смертность после ПАВР, поскольку, как поясняется в разделе 2.6, пациенты, получающие ПАВР, не участвуют в нашем анализе.

Анализ чувствительности других предположений о смертности представлен в приложении A.8.

2.5 Расходы, связанные с TAVR

Мы предполагаем, что пациенты, получающие TAVR в течение двухлетнего временного шага FEM, делают это в начале временного шага.Мы предполагаем, что пациенты, которые умирают в течение двухлетнего временного шага, умирают в середине временного шага, т. е. через год после начала временного шага. Затраты на TAVR на момент процедуры оценивались в 61 433, 54 256 и 69 592 долларов, тогда как последующие расходы в первый год оценивались в 25 284, 26 861 и 28 766 долларов. для средних затрат на TAVR в течение года проведения процедуры. Это приводит к консервативной оценке пользы, поскольку затраты на процедуру со временем снижаются (см. обсуждение в разделе 4).Мы также выделяем 500 долларов США на последующие расходы на каждый последующий год до смерти на основе ставок возмещения Medicare 2019 года.
Мы моделируем популяцию с симптомами АС в двух сценариях. Первый сценарий представляет собой статус-кво, при котором была введена TAVR, а частота процедур SAVR и TAVR соответствует тенденциям, описанным в разделе 2.3. Шаги моделирования, применяемые к индивидууму на заданном временном шаге, показаны на рисунке 8. В этом сценарии статус-кво нелеченные пациенты с симптомами получают эффекты смертности, описанные в разделе 2.4. У пациентов, получающих TAVR, эффекты смертности удаляются в соответствии с предположением о высоком риске или получают эффект смертности после TAVR в соответствии с разделом 2.4 в соответствии с предположением о среднем риске. При любом наборе предположений пациенты, получающие TAVR, несут дополнительные расходы, описанные в разделе 2.5.

Контрфактический сценарий представляет собой мир, в котором TAVR никогда не был представлен. На каждом временном шаге FEM базовая вероятность SAVR увеличивается, чтобы соответствовать базовому количеству реестров в соответствии с приложением A.3, но поправки на временные тренды после базового периода отсутствуют. Базовая вероятность TAVR также корректируется в соответствии с базовым числом регистров, а временные тренды TAVR не корректируются. Тем не менее, людей в состоянии TAVR лечат так же, как и лиц в нелеченом симптоматическом состоянии: риск смертности повышается с множителем для нелеченного симптоматического состояния, и дополнительные затраты на TAVR отсутствуют. На рисунке 9 показаны шаги моделирования, применяемые к человеку на каждом временном шаге гипотетического сценария.

Мы сравниваем эти два сценария, выбирая всех лиц, получивших TAVR в сценарии статус-кво, и удаляя всех, кто получил SAVR в гипотетическом сценарии. Это устраняет заменители TAVR вместо SAVR и оставляет нас с дополнительными случаями, которым не заменили бы их клапан, если бы TAVR не был доступен.

Мы оцениваем дополнительный эффект TAVR, вычитая контрфактические результаты из статус-кво. Мы вычисляем дополнительные годы жизни, вычитая годы, прожитые в контрфактическом сценарии, из лет, прожитых в сценарии статус-кво.Таким же образом мы рассчитываем дополнительные медицинские расходы. Дополнительные медицинские расходы включают расходы на TAVR, описанные в разделе 2.5, а также медицинские расходы, не связанные с TAVR, за каждый дополнительный прожитый год. Мы вычисляем социальную ценность, присваивая долларовую стоимость каждому дополнительному году, прожитому в сценарии статус-кво, и вычитая из этого общие дополнительные медицинские расходы. Мы сообщаем о трех отдельных оценках социальной ценности, рассчитанных путем оценки каждого дополнительного года жизни в 100 000, 150 000 и 200 000 долларов в год соответственно.

Группа в возрасте 65–69 лет уникальна в FEM, поскольку лица, которым только что исполнилось 65 лет, моделируются с помощью модели распространенности, а не модели заболеваемости. В отличие от моделей заболеваемости, модель распространенности не допускает прямого перехода к SAVR или TAVR.

По сути, это вынуждает новых 65-летних ждать два года после постановки диагноза TAVR, что подвергает их повышенному риску смертности от невылеченного симптоматического стеноза. Поскольку клинически маловероятно, что этим пациентам придется ждать своей процедуры, мы ограничиваем наш анализ возрастом 70 лет и старше, чтобы избежать проблем, вызванных цензурой данных.Результаты

3. Результаты

Мы проводим отдельные анализы одной когорты, получающей TAVR в 2019–2020 гг., и всего населения, получающего TAVR в любое время до 2040 г. Мы повторяем каждый из этих анализов для каждого из двух наборов предположений о смертности, описанных в разделе 2.4. В каждом анализе мы сообщаем результаты для всей группы, а затем по предыдущим диагнозам заболеваний, инвалидности и возрастной группе во время TAVR.IX. Результаты для каждого анализа сообщаются в совокупности и на душу населения.Наконец, мы оцениваем социальную ценность, создаваемую увеличением потребления TAVR на каждый процентный пункт. Все медицинские расходы указаны в долларах 2010 г., и мы дисконтируем все суммы в долларах до 2010 г., используя годовую ставку 3%, поскольку мы сообщаем результаты с точки зрения даты внедрения TAVR в США

.
3.1 Когорта, получающая TAVR в 2019-2020 гг.

В когортном анализе исследуются пациенты, получавшие ТАВР в 2019–2020 гг. по сценарию статус-кво и не получавшие ПАВР в 2019–2020 гг. по контрфактическому сценарию.Результаты усредняются по 1000 повторений Монте-Карло FEM. Совокупные результаты для предположений о высоком и среднем уровне риска показаны в таблицах 2 и 3 соответственно. При допущении смертности с высоким риском мы оцениваем социальную ценность TAVR в 10,74 миллиарда долларов в 2019–2020 годах при оценке каждого дополнительного года жизни в 150 000 долларов. Мы оцениваем эту социальную ценность в $5,34 млрд при средней смертности. Результаты на душу населения для различных допущений смертности показаны в таблицах 4 и 5.Социальная ценность на душу населения является положительной для всех групп пациентов, за исключением предположения о высоком риске смертности для пациентов с тремя или более ограничениями ADL (-10 608 долларов США) и при предположении о среднем риске смертности для пациентов с заболеваниями легких (-3 823 доллара США), пациентов с двумя Ограничения ADL (-2 358 долларов США) и пациенты с тремя или более ограничениями ADL (- 32 098 долларов США).

3.2 Население, получающее ТАВР, 2011-2040 гг.

Анализ популяции рассматривает пациентов, которые получали TAVR в любое время с 2011 по 2040 год в сценарии статус-кво и не получали SAVR в любое время в течение гипотетического сценария.Результаты усреднены по 300 повторениям метода Монте-Карло FEM.X. Совокупные результаты для допущений смертности с высоким и средним риском показаны в таблицах 6 и 7 соответственно. По нашим оценкам, TAVR будет генерировать социальную ценность в размере 114,75 млрд долларов США до 2040 года при допущении о высоком риске смертности при оценке каждого дополнительного года жизни в 150 000 долларов США. Мы оцениваем социальную ценность в размере 58,60 млрд долларов США при допущении смертности со средним уровнем риска. Результаты на душу населения для различных допущений смертности показаны в таблицах 8 и 9.Социальная ценность на душу населения является положительной для всех групп пациентов, за исключением предположения о высоком риске смертности для пациентов с тремя или более ограничениями ADL (-11 786 долларов США) и при предположении о среднем риске смертности для пациентов с заболеваниями легких (-2 780 долларов США), пациентов с инсультом ( -1259 долларов США), пациенты с двумя ограничениями ADL (-309 долларов США) и пациенты с тремя или более ограничениями ADL (-23 518 долларов США).

3.3 Социальная ценность расширения TAVR

Чтобы оценить социальную ценность расширения TAVR, мы снова моделируем когорту 2019–2020 гг., но с мультипликаторами TAVR и SAVR на уровне 2040 г.При допущении о высоком риске смертности это дает 132 311 пациентов с TAVR (увеличение на 14% по сравнению с 116 040) и социальную ценность в размере 12,73 миллиарда долларов (увеличение с 10,74 миллиарда долларов) при оценке дополнительных лет жизни в 150 000 долларов. В первой строке таблицы 2 указано количество пациентов с TAVR и социальная ценность для когорты 2019–2020 гг. с уровнями SAVR и TAVR 2020 г. Следовательно, увеличение социальной ценности на каждый процентный пункт расширения TAVR составляет 142,33 миллиона долларов США при допущении о высоком риске смертности.

Выполняя тот же анализ при предположении о среднем риске смертности, мы находим 134 937 пациентов с TAVR (увеличение на 14% по сравнению с 122 645) и социальную ценность в размере 5,95 млрд долларов (увеличение с 5,34 млрд долларов). В первой строке таблицы 3 указано количество пациентов с TAVR и социальная ценность для когорты 2019–2020 гг. на уровнях TAVR 2020 г. с этим предположением о смертности. Увеличение социальной ценности на каждый процентный пункт расширения TAVR составляет 61,5 миллиона долларов при допущении о среднем уровне риска смертности.

4. Обсуждение

Мы провели симуляционный анализ социальной ценности внедрения TAVR в качестве альтернативы SAVR для лечения порока аортального клапана. Мы находим совокупную социальную ценность в размере 114,75 млрд долларов США в период с 2011 по 2040 год для населения США при допущении смертности высокого риска и социальную ценность 58,6 млрд долларов США за тот же период времени при допущении смертности среднего риска. На уровне одного пациента эти значения составили в среднем 63 477 долларов США и 31 132 доллара США соответственно, при оценке дополнительного года жизни в 150 000 долларов США.Важно отметить, что чистая стоимость рассчитывается для всех лиц, за исключением лиц с заболеванием легких или более чем одним ограничением ADL (как описано в разделе 3) перед процедурой TAVR. В популяционном анализе с использованием предположения о среднем риске смертности мы также обнаруживаем отрицательную социальную ценность для пациентов, перенесших инсульт в любое время до TAVR. Однако это неудивительно, поскольку у пациентов с инсультом часто возникают трудности с АД. Результат положительной социальной ценности среди групп разного возраста и сопутствующих заболеваний важен, поскольку наша популяция отражает реальный состав населения Medicare, тогда как в клинических испытаниях обычно отбираются более здоровые пациенты.

Сасселл и др. Совокупная социальная ценность TAVR для неоперабельных пациентов в период с 2018 по 2028 год оценивается в 48 миллиардов долларов, из которых 38,5 миллиардов долларов (80%) приходится на долю пациентов, а остальная часть представляет ценность для производителей.30 Мы оцениваем только ценность для пациентов, поскольку учитываем только стоимость TAVR. процедуры. В пересчете на доллары 2010 г. Sussell et al. оценивается примерно в 34 миллиарда долларов для пациентов в течение 10 лет. Это согласуется с нашей оценкой в ​​115 миллиардов долларов за 30 лет с 2011 по 2040 год с использованием предположения о высоком риске смертности.Эти оценки составляют 73 501 доллар США на пациента в 2018–2028 годах по сравнению с 63 477 долларами США на пациента в 2011–2040 годах.

Чао и др. недавно исследовали влияние внедрения TAVR на выживаемость, используя клинические данные, и обнаружили, что медиана времени выживания пациентов с тяжелым АС увеличилась с 6,8 лет как минимум до 11,5 лет после внедрения технологии. лет были больше в младших возрастных когортах. Эти результаты дополняют более ранние выводы о том, что TAVR экономически эффективнее по сравнению с медикаментозным лечением неоперабельных пациентов и SAVR у пациентов с высоким риском.29,31,32 Кроме того, было обнаружено, что TAVR доминирует над SAVR у пациентов с промежуточным операционным риском, поскольку предполагалось, что он будет иметь более низкую стоимость и лучшие результаты. [28]

Следует иметь в виду, что большинство параметров нашего моделирования были основаны на результатах ранней эры TAVR, что, вероятно, занижает ценность процедуры в современной практике. Ранее мы показали, что смертность с поправкой на риск через 30 дней после TAVR снизилась на 78% с 2007 по 2016 год, а рутинизация процедуры помогла снизить сложность и использование ресурсов.[33, 34, 35]

Такие результаты являются важным вкладом в политические дебаты о TAVR, учитывая влияние на бюджет дорогостоящей процедуры для состояния с предполагаемой общей распространенностью 3,4% среди пожилого населения. 2 Хотя частота TAVR со временем увеличилась, использование процедуры остается значительно ниже текущих рекомендаций и доказательств, лишая пациентов безопасной и эффективной процедуры. Дурко и др. оценили ежегодное количество 51 998 пациентов с показаниями для TAVR, за исключением недавних показаний для пациентов с низким хирургическим риском, которые составляют около 50% пула пациентов, тогда как только 39 473 процедуры проводились в среднем в год с момента коммерческого внедрения ТАВР.[36, 25] Ежегодное количество процедур превысило расчетную потребность Durko et al. только в 2018 г., и наши прогнозы, основанные на исторических тенденциях, указывают на среднее число около 62 000 процедур в год до 2040 г. Как и во многих медицинских услугах, существуют различия. в использовании TAVR.37,38 В совокупности такие оценки указывают на значительный пул невылеченных случаев и возможности повысить социальную ценность и решить проблему неравного доступа к медицинской помощи.

Несколько многообещающих тенденций могут помочь сократить этот разрыв. Повышение доступности TAVR снизило до 35 минут среднее время в пути до объекта с поддержкой TAVR, уменьшив географические препятствия для доступа.39 В последнем руководстве Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации были расширены рекомендации по TAVR, а такие инициативы, как «Valve for Life» в Великобритании, повышают осведомленность о неудовлетворенных потребностях. этой группы пациентов с высоким риском.

4.1 Ограничения

Наш анализ ограничен, поскольку диагностические коды МКБ-9 в данных заявлений о товарных знаках позволяют нам классифицировать только пациентов с диагностированным заболеванием аортального клапана, а не конкретно с АС.Схема МКБ-10 включает коды, идентифицирующие АС. К сожалению, МКБ-10 не была введена в США до конца 2015 года. Если бы мы использовали коды МКБ-10, мы не смогли бы оценить тенденции в первые годы после введения TAVR и не имели бы достаточно данных для оценки двухлетнего периода. переходные модели, требуемые FEM. По мере появления данных ТМ за последние годы было бы целесообразно изучить чувствительность наших анализов к используемой версии МКБ. Кроме того, коды МКБ не отражают тяжести заболевания клапана.Мы делаем вывод о наличии тяжелого симптоматического АС по новому появлению симптомов у пациента с диагнозом АС и признаем, что могли неправильно классифицировать некоторых пациентов.

FEM моделирует события с шагом в два года, но не точно моделирует, когда события происходят в течение двух лет. Кроме того, факторы риска событий текущего двухлетнего периода определяются в предыдущем двухлетнем периоде. По этой причине FEM не может фиксировать краткосрочные изменения риска смертности, которые ожидаются, когда у пациента появляются симптомы или сразу после процедуры TAVR.

Возможно, мы недооцениваем влияние TAVR на ожидаемую продолжительность жизни, потому что мы используем оценку отношения риска
смертности для медикаментозно управляемых пациентов из исследования неоперабельной когорты.7 Обширный литературный поиск не дал каких-либо оценок для пациентов с более низким хирургическим риском, вероятно, потому, что для таких пациентов всегда была возможна САВР. В то время как использование отношения рисков учитывает различия в исходном риске смертности, возможно, что дополнительная польза будет увеличиваться у пациентов с более низким риском, что означает, что наша оценка прибавленных лет жизни и, следовательно, социальной ценности является консервативной.Более того, мы не в состоянии качественно отрегулировать приросты в годах жизни; таким образом, мы можем завысить прирост для пожилых и больных групп населения.

Наши оценки социальной ценности основаны на стоимости процедуры в первые годы внедрения TAVR в США. Поскольку данные свидетельствуют о том, что рутинизация и оптимизация процедуры сократили использование ресурсов и стоимость, мы можем занижать социальную ценность. [34, 35, 41]

В нашем анализе предполагается, что коды состояния склада хронических состояний в данных требований Medicare напрямую сопоставляются с состояниями, о которых сообщают сами пациенты в HRS.При диабете St. Clair et al. показывают более низкую распространенность в самоотчетах по сравнению с заявлениями.42 Это может быть связано с ошибками памяти в самоотчетах или из-за того, что популяция пациентов с ТМ имеет тенденцию быть менее здоровым, чем участники программы Medicare Advantage. В будущей работе следует рассмотреть влияние систематической ошибки выборки и ошибки измерения между двумя типами данных.

Ссылки

  1. Нкомо В.Т., Дж.М. Гардин, Т.Н. Скелтон и др. (2006). Бремя пороков сердца: популяционное исследование.Ланцет, 368 (9540): 1005-11.
  2. Оснабрюгге Р.Л., Д. Милотт Д., С.Дж. Хед и др. (2013). Аортальный стеноз у пожилых людей: распространенность заболевания и количество кандидатов на транскатетерную замену аортального клапана: метаанализ и моделирование. Журнал Американского колледжа кардиологов, 62(11): 1002-12.
  3. Martinsson A, X Li, C Andersson et al. (2015). Временные тенденции частоты и прогноза аортального стеноза. Тираж, 131(11): 988-94.
  4. Таден Дж. Дж., В. Т. Нкомо и М. Энрикес-Сарано.(2014). Глобальное бремя аортального стеноза. Прогресс сердечно-сосудистых заболеваний, 56(6): 565-71.
  5. Отто К.М., Р.А. Нисимура, Р.О. Боно и др. (2020). Руководство ACC/AHA 2020 года по ведению пациентов с клапанным пороком сердца: отчет Объединенного комитета Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям. Тираж, 143(5): e72-227
  6. Rodés-Cabau J, IG Webb, A Cheung et al. (2010). Транскатетерная имплантация аортального клапана для лечения тяжелого симптоматического аортального стеноза у пациентов с очень высоким или запретительным хирургическим риском: острые и отдаленные результаты многоцентрового канадского опыта.Журнал Американского колледжа кардиологов, 55 (11): 1080-90.
  7. Маккар Р.Р., Г.П. Фонтана, Х. Джилайхави и др. (2012). Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе. Медицинский журнал Новой Англии, 366 (18): 1696–1704.
  8. Эльгинди А. (2016). PARTNER 2A & SAPIEN 3: TAVI для пациентов среднего риска. Global Cardiology Science and Practice, 4.
  9. Mack MJ, MB Leon, VH Thourani et al. (2019). Транскатетерная замена аортального клапана баллонно-расширяемым клапаном у пациентов с низким риском.Медицинский журнал Новой Англии, 380(18): 1695-1705.
  10. Malaisrie SC, E Tuday, B Lapin et al. (2011). Транскатетерная имплантация аортального клапана снижает частоту неоперированного аортального стеноза. Европейский журнал кардио-торакальной хирургии, 40(1): 43-48.
  11. Чао А., М. Х. Пикард, Дж. Дж. Пассери и др. (2021). Влияние доступности транскатетерной имплантации аортального клапана на выживаемость всех пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Американский журнал кардиологии, 149: 72-77.
  12. Brown ML, PA Pellikka, HV Schaff et al.(2008). Преимущества ранней замены клапана у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, 135(2): 308-15.
  13. Юнг Б., А. Кэшье, Г. Барон и др. (2005). Принятие решения у пожилых пациентов с тяжелым аортальным стенозом: почему многим отказывают в операции? Европейский кардиологический журнал, 26(24): 2714-20.
  14. Фрид Б.Х., Л. Сугэн, К. Ферлонг и др. (2010). Причины несоблюдения рекомендаций по замене аортального клапана у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и возможные решения.Американский журнал кардиологии, 105(9): 1339-42.
  15. Philipson TJ и AB Jena. (2006). Кому выгодны новые медицинские технологии? Оценки излишков потребителей и производителей лекарств от ВИЧ/СПИДа. Форум по экономике и политике здравоохранения, 9(2): 1-33.
  16. Ermini Leaf D, B Tysinger, DP Goldman et al. (2020). Прогнозирование количества и качества жизни с помощью модели пожилых людей будущего. Экономика здоровья.
  17. Исследование здоровья и выхода на пенсию, (RAND HRS, версия P), набор данных для общего пользования. (2016).Подготовлено и распространяется Мичиганским университетом при финансовой поддержке Национального института старения (номер гранта NIA U01AG009740). Анн-Арбор, Мичиган.
  18. RAND HRS Версия P. (2016 г.). Подготовлено Центром изучения старения RAND при финансовой поддержке Национального института старения и Управления социального обеспечения. Санта-Моника, Калифорния.
  19. Центры услуг Medicare и Medicaid. (2011). Опрос текущих бенефициаров Medicare, данные о затратах и ​​использовании за 2007 год. Балтимор, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США.
  20. Центры услуг Medicare и Medicaid. (2011). Опрос текущих бенефициаров Medicare, данные о затратах и ​​использовании за 2008 год. Балтимор, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США.
  21. Центры услуг Medicare и Medicaid. (2012). Опрос текущих бенефициаров Medicare, данные о затратах и ​​использовании за 2009 год. Балтимор, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США.
  22. Центры услуг Medicare и Medicaid. (2013). Опрос текущих бенефициаров Medicare, данные о расходах и использовании за 2010 г. Балтимор, Мэриленд: У.С. Министерство здравоохранения и социальных служб.
  23. Голдман Д., Д. Эрмини Лиф, Дж. Салливан и др. (2018). Будущая пожилая модель: техническая документация. https://healthpolicy.box.com/v/FEM-Appendix.
  24. Юнг Б., Г. Барон, Э.Г. Бучарт и др. (2003). Проспективное исследование пациентов с клапанными пороками сердца в Европе: Euro Heart Survey по клапанным порокам сердца. Европейский кардиологический журнал, 24(13): 1231-43.
  25. Кэрролл Дж. Д., М. Дж. Мак, С. Вемулапалли и др. (2020). Регистр STS-ACC TVT транскатетерного протезирования аортального клапана.Журнал Американского колледжа кардиологов, 76(21): 2492-2516.
  26. Эггебрехт Х. и Р. Х. Мехта. (2019). Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) в Германии: более 100 000 процедур и теперь стандарт ухода за пожилыми людьми. Евроинтервенция, 14(15): e1549-52.
  27. Варадараджан П., Н. Капур, Р. С. Бансал и др. (2006). Выживаемость пожилых пациентов с тяжелым аортальным стенозом резко улучшается при замене аортального клапана: результаты когорты из 277 пациентов в возрасте ≥ 80 лет.Европейский журнал кардио-торакальной хирургии, 30(5): 722-27.
  28. Барон С.Дж., К. Ван, Дж. А. Хаус и др. (2019). Экономическая эффективность транскатетерной замены аортального клапана по сравнению с хирургической у пациентов с тяжелым аортальным стенозом с промежуточным риском: результаты исследования PARTNER 2. Тираж, 139(7): 877-88.
  29. Reynolds MR, Y Lei, K Wang et al. (2016). Экономическая эффективность транскатетерной замены аортального клапана саморасширяющимся протезом по сравнению с хирургической заменой аортального клапана.Журнал Американского колледжа кардиологов, 67(1): 29-38.
  30. Sussell J, E van Eijndhoven, TT Schwartz et al. (2020). Экономическая ценность транскатетерной замены клапана при неоперабельном аортальном стенозе. Американский журнал управляемого ухода, 26(2): e50-56.
  31. Рирдон М.Дж. и М.Р. Рейнольдс. (2013). Экономическая эффективность TAVR у нехирургического населения. Журнал медицинской экономики, 16(4): 575-79.
  32. Reynolds MR, EA Magnuson, Y Lei et al. (2012). Экономическая эффективность транскатетерной замены аортального клапана по сравнению с хирургической заменой аортального клапана у пациентов с высоким риском тяжелого аортального стеноза.Журнал Американского колледжа кардиологов, 60 (25): 2683-92.
  33. Mattke S, S Schneider, P Orr et al. (2020). Временные тенденции смертности после транскатетерной замены аортального клапана: систематический обзор и мета-регрессионный анализ. Структурное сердце, 4(1): 16-23.
  34. Лаук С.Б., Д.А. Вуд, Дж. Баумбуш и др. (2016). Клинический путь транскатетерной замены аортального клапана в Ванкувере. Тираж: сердечно-сосудистые качества и исходы, 9(3): 312-21.
  35. Бабалиарос В., К. Девиредди, С. Леракис и др.(2014). Сравнение трансфеморальной транскатетерной замены аортального клапана, выполненной в лаборатории катетеризации (минималистский подход), и гибридной операционной (стандартный подход): анализ результатов и затрат. Сердечно-сосудистые вмешательства JACC 7(8): 898-904.
  36. Durko AP, RL Osnabrugge, NM Van Mieghem et al. (2018). Ежегодное количество кандидатов на транскатетерную имплантацию аортального клапана в стране: текущие оценки и прогнозы на будущее. Европейский кардиологический журнал, 39(28): 2635-42.
  37. Мэтью Бреннан Дж., М.Б. Леон, П. Шеридан и др. (2020). Расовые различия в использовании замены аортального клапана для лечения симптоматического тяжелого стеноза аортального клапана в эпоху транскатетерной замены аортального клапана. Журнал Американской кардиологической ассоциации, 9(16): e015879.
  38. Эльбадави А., С.Ю. Накви, И.Ю. Эльгенди и др. (2019). Этнические и гендерные различия в применении транскатетерной замены аортального клапана в Соединенных Штатах. Кардиология и терапия, 8(2): 151-55.
  39. Маркиз-Гравель Г., А. Стеббинс, А.С. Косински и др.(2020). Географический доступ к центрам транскатетерной замены аортального клапана в США. JAMA Cardiology, 5(9): 1006-10.
  40. Али Н., А. Фаур, Дж. Роулинз и др. (2021). «Клапан на всю жизнь»: устранение дефицита транскатетерного лечения пороков сердца в Великобритании. Открытое сердце, 8(1): e001547.
  41. Каусара А., С. Сулейман, Дж. Линдербаум и др. (2020). Временные тенденции в использовании ресурсов, стоимости и результатах транскатетерной замены аортального клапана в Соединенных Штатах. Материалы клиники Мэйо, 95(12): 2665-73.
  42. Сент-Клер П., Э. Годетт, Х. Чжао и др. (2017). Использование самоотчетов или заявлений для оценки распространенности болезни: это сложно. Медицинское обслуживание, 55(8): 782-88.
 
  

Сроки вмешательства при аортальном стенозе: обзор текущих и будущих стратегий

Цели обучения

  • Рассмотреть патофизиологию фиброкальцинозного аортального стеноза, реакцию миокарда на перегрузку давлением и текущие клинические рекомендации, касающиеся сроков вмешательства на клапане.

  • Изучение и количественная оценка рисков раннего вмешательства у бессимптомных пациентов по сравнению с рисками стратегии выжидательного наблюдения.

  • Детализировать будущие потенциальные стратегии для принятия решения о сроках вмешательства на аортальном клапане и текущих продолжающихся рандомизированных контролируемых испытаниях.

Введение

Аортальный стеноз (АС) является наиболее распространенным заболеванием клапана, требующим хирургического вмешательства, в странах с высоким уровнем дохода.1 Он характеризуется прогрессирующим утолщением, фиброзом и кальцинозом створок, что приводит к рестрикции и обструкции клапана. 2 Последующее увеличение постнагрузки левого желудочка приводит к гипертрофической реакции левого желудочка, нормализуя напряжение стенок и поддерживая сердечный выброс. Однако при прогрессирующем клапанном стенозе эта гипертрофическая реакция в конечном итоге декомпенсируется, что приводит к развитию симптомов, сердечной недостаточности и смерти.

Ввиду того, что не доказано, что лекарства ослабляют или обращают вспять прогрессирование стеноза, единственным доступным методом лечения является замена клапана.В идеале это должно быть выполнено, когда риски патологического процесса (т. е. внезапная сердечная смерть, необратимые функциональные нарушения и сердечная недостаточность) перевешивают риски вмешательства (т. е. процедурный риск, отдаленные осложнения и потенциальная потребность в повторной операции). Однако нам часто не хватает надежных доказательств для точной оценки такого риска. Таким образом, решение о сроках клапанного вмешательства у многих пациентов затруднено, и современные клинические рекомендации часто подкрепляются историческими данными наблюдений, а не высококачественными рандомизированными контролируемыми исследованиями.В этой статье будет рассмотрено наше текущее понимание патофизиологии АС, описаны и изучены доказательства, лежащие в основе текущих рекомендаций, а также рассмотрены потенциальные будущие стратегии для оптимизации сроков вмешательства на клапане.

Патофизиология клапанного стеноза и гипертрофическая реакция

Со времени первоначального описания АС Менкебергом в 1904 г. снижение заболеваемости ревматизмом и старение населения привели к демографическому переходу к фиброкальцинозу.В течение многих лет фиброкальцинозный АС рассматривался как дегенеративное заболевание, при котором прогрессирующий «износ» приводил к структурным повреждениям и пассивной кальцификации клапанов. Однако современное мнение состоит в том, что фиброкальцинозный АС развивается как часть серии сложных и строго регулируемых воспалительных, фиброзных и остеогенных процессов. Патофизиологические процессы, приводящие к стенозу аортального клапана, можно разделить на две фазы.2 Фаза инициации характеризуется повреждением эндотелия, сопровождающимся инфильтрацией липидов, окислением липидов и провоспалительной реакцией.Несмотря на явное сходство с атеросклерозом, в трех крупных рандомизированных исследованиях не удалось показать какого-либо влияния статинов на прогрессирование заболевания или клинический исход. Фаза распространения характеризуется появлением остеобластоподобных клеток, которые координируют прогрессирующее отложение кальция в клапанах и костного матрикса. Этот остеогенный фенотип включает в себя множество сигнальных молекул, участвующих в формировании кости, и является самовоспроизводящимся и строго регулируемым.2 Достижения в области визуализации теперь позволяют проводить неинвазивную оценку как нагрузки, так и активности кальцификации в клапане3,4; тем не менее, тяжесть обструкции аортального клапана по-прежнему лучше всего оценивается с помощью эхокардиографии.5

Реакция миокарда

Традиционно основное внимание при оценке АС уделялось клапану. Тем не менее, ответ миокарда левого желудочка на перегрузку давлением не менее важен6, особенно потому, что корреляция между эхокардиографическими показателями тяжести АС и степенью гипертрофии миокарда в лучшем случае умеренная7. В то время как гипертрофия левого желудочка поддерживает напряжение стенки и сердечный выброс в течение многих лет , он в конечном итоге декомпенсируется с гибелью клеток и фиброзом миокарда, идентифицированными как ключевые процессы.8 Многие визуализирующие и биомаркерные суррогаты этих процессов были исследованы и предоставили важную прогностическую информацию, которая будет обсуждаться далее в этой статье. Пол, по-видимому, оказывает важное влияние как на реакцию ремоделирования ЛЖ, так и на результаты лечения пациентов,9 но подробное обсуждение выходит за рамки этой статьи.

Стратегии лечения, рекомендованные текущими руководствами, и их ограничения

Вообще говоря, современные клинические руководства рекомендуют вмешательство на аортальном клапане, когда тяжесть стеноза считается тяжелой и при наличии признаков декомпенсации левого желудочка с использованием либо прямых объективных, либо суррогатных симптоматических показателей (рис. 1 и таблицу 1).10 11 Гемодинамическую тяжесть лучше всего оценивать с помощью эхокардиографии, но это может быть затруднительно, когда показатели тяжести не согласуются или существуют состояния низкого кровотока. Новые рекомендации по подтверждению серьезности АС приведены в обновленном руководстве ESC/EACTS 2017 года5. Подробное обсуждение состояний низкого потока выходит за рамки этой статьи, но его можно найти в другом месте.12

Рис. 1 Алгоритм

ESC/EACTS для лечения тяжелого АС (рекомендации 2017 г.). АС, аортальный стеноз; ФВ ЛЖ, фракция выброса левого желудочка; SAVR, хирургическая замена аортального клапана; TAVI, транскатетерная имплантация аортального клапана.

Таблица 1

Рекомендации по вмешательству у пациентов с тяжелым АС (Руководство ESC/EACTS 2017 г.)

Наличие симптомов, связанных с АС

Общепризнано, что развитие симптомов у пациента (одышка при физической нагрузке, стенокардия или обмороки; таблица 2) служит индикатором декомпенсации левого желудочка и неблагоприятным прогнозом без вмешательства. Это было впервые описано в основополагающей статье Браунвальда и Росса в 1968 г. 13 и формирует основу того, как мы лечим пациентов сегодня.Однако это открытие было основано на ретроспективных данных всего 12 пациентов со смесью двустворчатого и ревматического порока сердца и средним возрастом смерти 63 года. Изменяющаяся демографическая ситуация с АС затрудняет интерпретацию актуальности этих исторических данных для пациентов, наблюдаемых в современной практике, которым часто восемь или девять десятилетий. Оценка симптомов у этих пациентов может быть очень сложной из-за высокой распространенности как сопутствующих заболеваний, которые могут привести к тому, что симптомы могут быть ложно отнесены к АС, так и отсутствия физической активности, которое может скрывать проблемы, связанные с физической нагрузкой.

Таблица 2

Симптоматология тяжелого аортального стеноза

Тест с физической нагрузкой может помочь выявить симптомы у многих пациентов и является безопасным при проведении у стабильных пациентов. ) или падение систолического артериального давления на пике физической нагрузки (класс IIa, уровень C). Эта рекомендация в значительной степени основана на данных наблюдений, демонстрирующих, что положительный тест с физической нагрузкой является сильным предиктором внезапной смерти или развития симптомов.15 Однако эти данные ограничены и состоят из серии относительно небольших обсервационных исследований с присущим им риском систематической ошибки и неоднородности в отношении того, что представляет собой аномальный тест. Согласно недавнему мета-анализу, в то время как отрицательная прогностическая ценность стресс-тестов для последующих сердечных событий разумна (79%), положительная прогностическая ценность скромна (66%). 14 Тесты с физической нагрузкой имеют другие серьезные ограничения; до 20% пациентов не смогут выполнить тест из-за плохой подвижности, в то время как ранее существовавшие отклонения ЭКГ присутствуют у до 50% пациентов, затрудняющих интерпретацию теста.16 Стоит отметить, что пробы с физической нагрузкой могут также выявить аномалии, вызванные сопутствующей коронарной болезнью, что является важным фактором, определяющим как лечение, так и прогноз.17

Нарушение фракции выброса левого желудочка

Развитие систолического нарушения левого желудочка, определяемое по сниженной фракции выброса левого желудочка, является неизбежным последствием прогрессирующего и нелеченого клапанного стеноза при условии отсутствия внезапной смерти. Хотя риск периоперационной смертности повышен в условиях сниженной фракции выброса, эти пациенты имеют неблагоприятный прогноз без вмешательства и улучшенные долгосрочные результаты с заменой клапана, получив рекомендации класса I, уровня C в клинических руководствах.10 11

В клинической практике у пациентов с АС может развиться снижение фракции выброса по целому ряду причин, и по-прежнему важно учитывать механизм этого снижения и его обратимость. Снижение фракции выброса происходит как прямой ответ на увеличение постнагрузки и исчезает после замены клапана. Напротив, фракция выброса не улучшается примерно у 25% пациентов10, 11, 18, 19, у которых более высока вероятность сохранения симптомов и неблагоприятных отдаленных исходов (вероятность смерти в два раза выше в течение 5 лет наблюдения).20 У этих пациентов персистирующая систолическая дисфункция, по-видимому, связана с развитием необратимого рубца вследствие либо инфаркта миокарда, либо декомпенсации гипертрофической реакции. 21 У больных, ослабленных пациентов такая информация может определять эффективность вмешательства на клапане.

Таким образом, снижение фракции выброса является поздним, неспецифическим и часто необратимым признаком АС, что вызывает интерес к альтернативным методам выявления декомпенсации левого желудочка7 22–24, как будет обсуждаться далее.

Очень тяжелый АС

Пациенты с критическим АС, по-видимому, имеют особенно плохой прогноз, сходный с прогнозом симптоматического тяжелого АС [25]. Действительно, у пациентов с пиковыми скоростями струи аорты >5,0  и >5,5 м/с наблюдается 2-летнее событие свободная выживаемость 43% и 25% соответственно, по сравнению с 70% у пациентов с Vmax 4,0–4,9 м/с.26 Таким образом, в руководствах ESC/EACTS рекомендуется рассматривать замену аортального клапана у пациентов с Vmax>5,5 м/с, если предполагаемый хирургический риск низкий (класс IIa, уровень C).Тем не менее, в этих обсервационных исследованиях в основном изучалась комбинированная конечная точка смертности и направления на вмешательство на аортальном клапане с высоким риском систематической ошибки направления и частоты событий, в основном обусловленных решениями о проведении операции.

Быстрое гемодинамическое прогрессирование

Хотя средняя скорость прогрессирования (измеряемая по пиковой скорости струи аорты) составляет 0,24±0,30  м/с/год, эта скорость сильно варьирует. измерения пиковой скорости, которые могут быть высокими в клинической практике.У пациентов с быстрым прогрессированием (>0,3 м/с/год) и значительной кальцификацией клапана частота развития симптомов или смертность за 2 года составляют 79% [28]. рекомендация уровня C в последних руководствах. Однако, опять же, это основано на ограниченных данных наблюдений, и эта стратегия требует стандартизированной высококачественной эхокардиографии в течение нескольких лет, чтобы уверенно определить скорость прогрессирования.

Повышение уровня натрийуретического пептида типа B (BNP)

BNP — это первый сердечный биомаркер, включенный в алгоритм принятия решения о замене аортального клапана.Ранние исследования, изучающие натрийуретические пептиды при АС, были многообещающими, но подвергались критике за их небольшой размер, наблюдательный характер и использование более мягких конечных точек. 29 30 Кроме того, у многих пациентов были симптомы, а изменение нормального BNP в зависимости от возраста и пола не учитывалось. . Более недавнее исследование 565 пациентов с бессимптомным АС средней и тяжелой степени показало, что отношение BNP (измеренное значение BNP, деленное на верхнюю границу нормы для возраста и пола пациента) > 1 было независимым предиктором смертности, а отношение > 3 имел ЧСС 7.3 для выживаемости у пациентов с бессимптомным тяжелым АС.31 Таким образом, последние клинические рекомендации отражают эти данные с рекомендацией уровня IIa, класса C для замены аортального клапана, если отношение BNP постоянно выше 3 и общий хирургический риск низок. Однако BNP является неспецифическим маркером сердечной дисфункции, и его полезность, как и любой другой параметр, еще предстоит проверить в рандомизированном контролируемом исследовании.

Недавно опубликованные клинические рекомендации ESC также удалили два предыдущих показания IIb для ЗАК у бессимптомных пациентов: увеличение среднего аортального градиента >20 мм рт.ст. при физической нагрузке или обнаружение чрезмерной гипертрофии ЛЖ при отсутствии гипертензии.

Уравновешивание конкурирующих рисков

Многие из наших стратегий, поддерживаемых рекомендациями, имеют явные ограничения. Большинство основано на ограниченных данных наблюдений и поддерживается рекомендациями уровня C. Поэтому существует потребность в рандомизированных контролируемых исследованиях, оценивающих оптимальные сроки хирургического вмешательства, и в новых объективных методах для принятия этого важного клинического решения. В идеале вмешательство должно быть выполнено у пациентов сразу после того, как левый желудочек начнет декомпенсироваться, но до накопления существенного необратимого повреждения и в то время, когда краткосрочные и долгосрочные риски вмешательства перевешиваются рисками невмешательства. рисунок 2 и таблицу 3).Поэтому понимание этих конкурирующих рисков имеет решающее значение.

Рисунок 2

Оптимизация сроков вмешательства на аортальном клапане при прогрессирующем аортальном стенозе. TAVI, транскатетерная установка аортального клапана.

Таблица 3

Оценки клинических рисков, связанных с бдительным ожиданием или ранним вмешательством 1%–3%.Другие важные периоперационные осложнения включают нарушение проводимости, требующее установки постоянного кардиостимулятора (1,5–8,6%32), и нарушения мозгового кровообращения (2,4–8,1%33–35). Существует также риск снижения когнитивных функций (из-за периоперационной церебральной гипоперфузии микроэмболов или нейротоксичности анестетика35). Индивидуальный риск этих осложнений можно оценить с помощью калькуляторов хирургического риска, таких как EUROSCORE II и оценка Общества торакальных хирургов. Аргументом в пользу раннего хирургического вмешательства является то, что операционный риск ниже у более молодых пациентов, которые не имеют симптомов, имеют меньше сопутствующих заболеваний и имеют нормальную функцию левого желудочка.

Появление минимально инвазивной чрескатетерной установки аортального клапана (TAVI) за последние 10 лет полностью изменило подход к принятию решений относительно вмешательства на клапане у пациентов с симптомами. Текущие исследования показывают, что этот чрескожный метод не уступает хирургическому вмешательству у пациентов как с высоким, так и со средним риском,34, 36-39 и процедурный риск может еще больше снизиться по мере увеличения клинического опыта и достижений в дизайне и доставке протезов.Действительно, серьезные сосудистые осложнения значительно снизились (с >10% до <5%40), как и частота инсультов, которая составляет от 2% до 3% в современных когортах40. Однако потребность в постоянной кардиостимуляции после процедуры остается неизменно выше, чем хирургическое вмешательство в > 10%40, и, хотя TAVI позволяет быстро восстановить и мобилизовать пациентов, долгосрочная долговечность этих биопротезов не была продемонстрирована.41 Это будет ключевым моментом, прежде чем можно будет рекомендовать их широкое использование в более молодых или бессимптомных группах пациентов.

Выполнение вмешательства на клапане сопряжено с небольшими, но значительными ежегодными рисками, связанными с наличием протеза клапана. Эти риски в значительной степени зависят от типа клапана: как большие кровотечения, связанные с антикоагулянтами (1,8–2,6% в год), так и тромбоэмболии (0,7–1,0% в год) чаще встречаются при использовании механических клапанов.42 Кроме того, существует повышенный риск эндокардита (1–3 % в течение первого года, затем <0,5 % в год43), что связано с высокой заболеваемостью и смертностью.В то время как структурная дегенерация клапана встречается крайне редко у механических клапанов, биопротезные клапаны имеют ограниченный срок службы, который трудно предсказать. У этих пациентов дегенерация клапана обычно начинается через 10 лет после имплантации44 и происходит быстрее у более молодых пациентов.45 Это чрезвычайно важный вопрос, если биопротезы клапанов будут использоваться у более молодых бессимптомных пациентов. Текущие исследования в области методов децеллюляризации и тканевой инженерии могут привести к повышению долговечности биопротеза клапана, а достижения в конструкции механического клапана могут в конечном итоге устранить необходимость в антикоагулянтах и ​​связанный с этим риск кровотечения.Кроме того, использование транскатетерного клапана внутри хирургического биопротеза клапана (так называемый клапан-в-клапан TAVI) может снизить риск будущих процедур в случае дегенерации клапана.

Риски отсутствия вмешательства

Риск внезапной сердечной смерти у пациентов с бессимптомным тяжелым АС, лечащихся консервативно, составляет ~ 1% в год и возникает без предшествующих симптомов в 70% случаев. быть быстрым со значительным риском внезапной смерти в ожидании вмешательства (4% через 1 месяц, 12% через 6 месяцев).49

Отсрочка вмешательства на аортальном клапане до тех пор, пока не появятся признаки выраженной декомпенсации левого желудочка, приводит к увеличению периоперационных рисков.48 В обсервационных исследованиях отмечена повышенная периоперационная смертность (9–19% 10 20 50) у пациентов, у которых развилась систолическая недостаточность левого желудочка и прогрессировала миокардиальный фиброз.51 Дальнейшая стратификация риска может быть выполнена с использованием стресс-эхокардиографии для оценки сократительного резерва миокарда, с более низкими периоперационными рисками при наличии сократительного резерва (5% против 22%-32%11,52).Однако, учитывая неблагоприятный прогноз нелеченного АС, даже у пациентов без сократительного резерва улучшилась долгосрочная выживаемость, если они пережили периоперационный период.10,11

Наибольшее бремя смертности и заболеваемости, связанное с отсроченным вмешательством на клапане, приходится на месяцы и годы после ПАК, особенно у пациентов с признаками декомпенсации левого желудочка. Как обсуждалось, пациенты с нарушенной фракцией выброса до ПАК имеют плохой долгосрочный прогноз, в то время как в недавнем исследовании пациентов с АС с высокой вероятностью декомпенсации ЛЖ более половины были либо мертвы, либо госпитализированы с сердечной недостаточностью. в течение 2 лет.53 Оба эти наблюдения могут отражать развитие необратимого рубцевания миокарда, пока пациенты ожидают операции.

Возможные будущие стратегии

Было предложено несколько различных стратегий оптимизации сроков замены клапана при АС, многие из которых в настоящее время оцениваются в контексте рандомизированных контролируемых исследований (рис. 3 и таблица 4). Многие из них нацелены на бессимптомных пациентов, и следует признать, что многие пациенты, которые в остальном чувствуют себя здоровыми и здоровыми, могут не захотеть подвергаться серьезной операции на сердце.

Рисунок 3

Сравнение дизайнов рандомизированных контролируемых испытаний EARLY-TAVR и EVOLVED. В настоящее время набор рандомизированных контролируемых исследований обычно делится на две группы: те, которые исследуют вмешательства на клапанах у всех бессимптомных пациентов с тяжелым АС (например, EARLY-TAVR), и те, которые ищут целевое вмешательство на основе показателей декомпенсации левого желудочка (например, EVoLVeD). АС, аортальный стеноз; CMR, магнитный резонанс сердца; EARLY-TAVR, Оценка транскатетерной замены аортального клапана по сравнению с наблюдением за пациентами с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом; EVoLVeD, Ранняя замена клапана на основе биомаркеров декомпенсации левого желудочка у бессимптомных пациентов с тяжелым АС; hs, высокая чувствительность; ЛЖ, левый желудочек; TAVI, транскатетерная установка аортального клапана.

Таблица 4

Текущие и запланированные рандомизированные контролируемые исследования по изучению сроков вмешательства на аортальном клапане

Все пациенты с тяжелым аортальным стенозом

Исторически сложилось так, что «замена аортального клапана является наиболее частой причиной смерти у пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом» . Однако улучшение результатов после хирургического и транскатетерного протезирования клапана бросает вызов этой доктрине. Выполнение клапанных вмешательств у всех бессимптомных пациентов с тяжелым АС является простым и прагматичным решением, которое не направлено на определение точки, в которой возникает декомпенсация левого желудочка.Несмотря на то, что некоторые пациенты будут подвергаться вмешательству раньше, чем это может потребоваться (и, следовательно, будут без необходимости подвергаться проблемам, связанным с протезами клапанов), риски, связанные с современными методами вмешательства, низки, и ни у одного пациента не должна оставаться необратимая декомпенсация левого желудочка. Эта стратегия поддерживается данными из регистра Японских современных исходов после хирургического вмешательства и медикаментозного лечения пациентов с тяжелым аортальным стенозом (CURRENT AS).Для сравнения 291 бессимптомного пациента, перенесшего раннее хирургическое вмешательство, с 291 пациентом, получавшим консервативное лечение, использовали сопоставление показателей предрасположенности. Те, кто получил раннюю ПАК, имели более низкую смертность от всех причин через 5 лет (15%) по сравнению с теми, кто изначально лечился консервативно (26%). Госпитализация по поводу сердечной недостаточности также снизилась в группе раннего вмешательства (4% против 20%). Тем не менее, сопоставление склонности, возможно, не учитывало все потенциальное влияние на результаты, и значительная часть пациентов, получавших консервативное лечение, у которых развились симптомы, не были направлены на вмешательство, что, несомненно, способствовало худшему наблюдаемому выживанию в этой группе: путаница по показаниям.В настоящее время проводится набор в три рандомизированных контролируемых исследования (AVATAR, ESTIMATE и EARLY-TAVR; таблица 4), в которых будет изучено, может ли вмешательство на клапанах у неотобранных бессимптомных пациентов с тяжелым АС улучшить клинические исходы.

Уточненная оценка структуры и функции клапана

Альтернативной стратегией является проведение операции только у бессимптомных пациентов с очень высокой пиковой скоростью струи аорты. Пиковые скорости >4,5 м/с связаны с увеличением количества направлений на хирургическое вмешательство26, а также с увеличением частоты периоперационной смерти и сердечной смерти в проспективном когортном исследовании с сопоставлением предрасположенности.47 В рандомизированном контролируемом исследовании RECOVERY будет изучено, приводит ли ранняя замена аортального клапана у бессимптомных пациентов со скоростью > 4,5 м/с и отрицательным нагрузочным тестом к улучшению результатов лечения пациентов по сравнению с выжидательной тактикой (таблица 4).

Общая гемодинамическая нагрузка на левый желудочек также может быть определена путем расчета вальвулоартериального импеданса (ZVa = (систолическое артериальное давление + средний AV-градиент)/индексированный ударный объем LV). Было показано, что этот показатель является независимым маркером неблагоприятного исхода у бессимптомных пациентов54 и требует дальнейшего изучения для его использования при определении времени вмешательства.

Другой подход заключается в количественной оценке кальциевой нагрузки на клапаны с помощью КТ-оценки кальция. Были предложены валидированные половые пороги для тяжелого АС (2000 единиц Агатстона (AU) для мужчин, 1200 AU для женщин)5, которые обеспечивают надежный прогноз клинических событий с возрастающей ценностью для эхокардиографических оценок.3 Выполнение вмешательства на клапане на основе Таким образом, тяжелая кальциноз клапанов на КТ может представлять привлекательную альтернативную стратегию.

Визуализация и биомаркеры декомпенсации левого желудочка

Простые сердечные биомаркеры помимо BNP исследуются при АС как маркеры декомпенсации ЛЖ.Сердечный тропонин представляет собой структурный белок, присутствующий в кардиомиоцитах, который высвобождается в кровоток при повреждении миокарда и в настоящее время может быть обнаружен при очень низких концентрациях в плазме с помощью высокочувствительных анализов. При АС концентрации тропонина I связаны с более выраженной гипертрофической реакцией левого желудочка, заместительным фиброзом миокарда и худшими долгосрочными исходами у пациентов с АС. Считается, что они отражают гибель кардиомиоцитов, которая вызывает прогрессирующую декомпенсацию левого желудочка наряду с фиброзом миокарда. .8 Повышение сердечного тропонина, однако, не является специфичным для АС. Напротив, наличие ГЛЖ и характер деформации на ЭКГ в 12 отведениях демонстрируют высокую специфичность (но низкую чувствительность) в отношении гипертрофии левого желудочка и фиброза миокарда соответственно, а также предоставляют прогностическую информацию. в использовании этих простых и дешевых биомаркеров в качестве инструментов скрининга для выявления декомпенсации ЛЖ (рис. 4).

Рисунок 4

Визуализация и оценка биомаркеров стадии клапанного стеноза и реакции миокарда на повышенную постнагрузку.Прогрессирующую гемодинамическую обструкцию в результате сужения створок аорты оценивают с помощью эхокардиографии. Однако специфические клапанные патологии, такие как фиброз и кальцификация, можно оценить с помощью методов КТ. Фракция выброса является малочувствительным маркером декомпенсации миокарда с аномалиями в допплерометрии, продольной деформации и систолической функции, которые можно обнаружить до этого. Однако эти показатели, наряду с биомаркерами, такими как тропонин и натрийуретический пептид В-типа (BNP), неспецифичны и могут быть ненормальными в результате сосуществующей патологии миокарда, такой как ишемическая болезнь сердца.Методы Т1-картирования и позднее усиление гадолинием более специфичны для декомпенсации в результате перегрузки давлением.

Как насчет визуализации для выявления декомпенсации левого желудочка? Несмотря на свои ограничения, фракция выброса остается текущим золотым стандартом; тем не менее, несколько методов визуализации находятся на раннем этапе изучения, которые могут выявить более ранние нарушения функции левого желудочка. Эхокардиография может выявить изменения различных показателей диастолической и продольной систолической функции у пациентов с АС, которые, по-видимому, связаны с наличием миокардиального фиброза.7 Снижение глобальной продольной деформации левого желудочка можно наблюдать у бессимптомных пациентов с АС, выступая в качестве независимого предиктора смертности. 23 Однако некоторые из этих показателей все еще требуют стандартизации на платформах поставщиков, и все они страдают от значительного совпадения результатов у здоровых людей и у тех, кто с АС. Более того, эти визуализирующие маркеры не являются специфическими для заболевания клапанов сердца, и подобные симптомы могут в равной степени отражать сопутствующую патологию, такую ​​как ишемическая болезнь сердца.

Возможно, наиболее многообещающим методом является МРТ сердца, которая позволяет охарактеризовать ткань миокарда и выявить фиброз миокарда, приводящий к развитию декомпенсации левого желудочка.Действительно, методика позднего усиления гадолинием позволяет напрямую визуализировать этот фиброз в структуре средней стенки, которую можно легко отличить от предшествующего инфаркта миокарда. Фиброз средней стенки является прямым и специфическим маркером декомпенсации левого желудочка с тесной связью с показателями функции левого желудочка, повреждения миокарда и функциональной способности. смерть.21 51 57 Увеличение тяжести фиброза средней стенки коррелирует с худшим исходом,21 51 и этот фиброз кажется необратимым после вмешательства на клапане.58 Таким образом, фиброз средней стенки является полезным инструментом для выявления ранних стадий необратимой декомпенсации левого желудочка. Картирование T1 является альтернативным методом, который может позволить обнаружить предшествующую стадию обратимого диффузного интерстициального фиброза. между различными болезненными состояниями.Требуется дальнейшая работа, хотя недавние исследования показали многообещающие ранние результаты для параметров T1, которые направлены на измерение общего объема миокардиального фиброза.7

Возможно, что использование мультибиомаркерной стратегии для выявления декомпенсации ЛЖ может оказаться более эффективным, чем любой изолированный биомаркер. Например, в рандомизированном контролируемом исследовании EVoLVeD (таблица 4) пациентов первоначально обследуют с помощью высокочувствительного тропонина I и ЭКГ. Считается, что пациенты с нормальным уровнем тропонина (<6 нг/л) имеют нормальное сердце и не требуют дополнительной визуализации.Пациенты с повышенным уровнем тропонина или ЭКГ-деформация направляются на магнитно-резонансную терапию сердца (МРТ), а те, у кого обнаружен фиброз средней стенки, затем рандомизируются либо для раннего вмешательства на клапане, либо для плановой клинической помощи. Есть надежда, что эта стратегия будет нацелена на вмешательство на клапанах у тех пациентов, которые получат наибольшую пользу.

Практические рекомендации и процессы лечения

Уход за бессимптомным пациентом с АС может быть сложным и трудным. Хотя ожидаются дополнительные доказательства, мы рекомендуем провести детальную клиническую и эхокардиографическую оценку с нагрузочным тестом и расширенной визуализацией (например, стресс-эхокардиографией, ЧПЭ, КТ и МРТ), выполненными по показаниям для уточнения симптомов, тяжести АС и состояния миокарда.Это должны выполнять специалисты по сердечным клапанам, работающие в составе кардиологической бригады.5 Участие пациента в принятии решений имеет ключевое значение, когда показания к вмешательству являются пограничными. Учитывая задержки между направлением и процедурой, которые распространены в большинстве систем здравоохранения, это также можно обсудить с пациентом, и это может повлиять на принятие решения о более раннем вмешательстве. В недавнем обновленном руководстве ESC/EACTS также рекомендуется создание центров по работе с сердечными клапанами с доступом к передовым методам визуализации и современным интервенционным методам, поддерживаемым надежными процессами внутреннего аудита.5 Наконец, пациенты, получающие консервативное лечение, должны быть проинформированы о типичных симптомах АС (таблица 2) и важности быстрого сообщения о симптомах. Регулярное клиническое наблюдение имеет важное значение, и современные руководства рекомендуют клиническую оценку с помощью эхокардиографии не реже одного раза в 6 месяцев.

Выводы

АС — распространенное заболевание; единственным лечением для которого является замена аортального клапана. Оптимальные сроки вмешательства на этом клапане остаются неясными в соответствии с текущими рекомендациями, основанными на данных наблюдений и мнении экспертов.Тем не менее, в настоящее время проводится несколько рандомизированных контролируемых испытаний, изучающих, могут ли новые стратегии улучшить результаты лечения пациентов по сравнению с нынешним выжидательным наблюдением, что открывает новую эру доказательной медицины для пациентов с пороками сердца.

Ключевые сообщения

  • Аортальный стеноз – это заболевание как клапана, так и миокарда, характеризующееся фиброзом и кальцинозом створок клапана, прогрессирующей гипертрофией левого желудочка и фиброзом миокарда.

  • Хотя данные рандомизированных контролируемых исследований отсутствуют, современные клинические рекомендации рекомендуют вмешательство на клапане, когда тяжелый аортальный стеноз сопровождается признаками декомпенсации левого желудочка.

  • Время вмешательства клапана имеет решающее значение. Слишком рано, и пациент будет без необходимости подвергаться риску вмешательства и осложнений протезирования клапана; слишком позднее и необратимое повреждение миокарда может привести к стойким симптомам и риску неблагоприятных событий.В идеале замену клапана следует проводить сразу же, как только начинает развиваться декомпенсация левого желудочка.

  • Усовершенствованные хирургические методы и периоперационный уход, а также методы транскатетерной имплантации аортального клапана привели к значительному снижению процедурного риска. Таким образом, можно было бы рассмотреть более раннее вмешательство на клапанах у бессимптомных пациентов, и в настоящее время проводятся рандомизированные контролируемые испытания, которые помогут информировать наше будущее лечение.

Кредиты CME для образования в сердце

Статьи для образования в сердце аккредитованы для CME различными поставщиками.Чтобы ответить на сопутствующие вопросы с несколькими вариантами ответов (MCQ) и получить баллы, нажмите ссылку «Пройти тест» в онлайн-версии статьи. MCQ размещены на BMJ Learning. Все пользователи должны пройти однократную регистрацию на BMJ Learning и впоследствии входить в систему при каждом посещении, используя свое имя пользователя и пароль для доступа к модулям и своей записи CME. Аккредитация действительна только в течение 2 лет с даты публикации. Сертификаты CME для печати доступны пользователям, достигшим минимального проходного балла.

Ремонт или замена сердечного клапана

Сердечные клапаны играют ключевую роль в этом одностороннем кровотоке, открываясь и закрываясь с каждым ударом сердца

Кровь проходит через ваше сердце только в одном направлении.Сердечные клапаны играют ключевую роль в этом одностороннем кровотоке, открываясь и закрываясь с каждым ударом сердца. Изменения давления с обеих сторон клапанов заставляют их открывать свои лоскутные «двери» (называемые створками или створками) в нужное время, а затем плотно закрываться, чтобы предотвратить обратный ток крови.

В сердце 4 клапана: трехстворчатый, легочный, митральный и аортальный.

В США хирурги ежегодно проводят около 106 000 операций на клапанах сердца. Почти все эти операции выполняются для восстановления или замены митрального или аортального клапанов.Эти клапаны находятся на левой стороне сердца, которая работает сильнее, чем на правой. Они контролируют поток богатой кислородом крови от легких к остальным частям тела.

Если повреждение клапана незначительное, врачи могут лечить его лекарствами. Если повреждение клапана серьезное, может потребоваться операция по восстановлению или замене клапана.

Что такое ремонт клапана?

Восстановление клапана обычно может быть выполнено при врожденных дефектах клапана (дефекты, с которыми вы рождаетесь) и имеет хороший опыт лечения дефектов митрального клапана.

Вот некоторые процедуры, которые хирурги могут использовать для восстановления клапана:

  • Комиссуротомия используется при сужении клапанов, когда створки утолщены и, возможно, слиплись. Хирург открывает клапан, разрезая точки, где встречаются створки.
  • Вальвулопластика укрепляет створки, обеспечивая большую поддержку и позволяя клапану плотно закрываться. Эта поддержка исходит от кольцеобразного устройства, которое хирурги прикрепляют снаружи отверстия клапана.
  • Изменение формы выполняется, когда хирург вырезает часть створки. После того, как створка снова сшита, клапан может закрыться должным образом.
  • Средство для декальцинации удаляет отложения кальция с листков. Как только кальций удален, створки могут закрыться должным образом.
  • Ремонт опоры конструкции заменяет или укорачивает тяжи, поддерживающие клапаны (эти тяжи называются сухожильными хордами и папиллярными мышцами).Когда шнуры имеют правильную длину, клапан может закрыться должным образом.
  • Заплата закрывает отверстия или разрывы в листочках тканевой заплаткой.
Что такое замена клапана?

Серьезное повреждение клапана означает, что клапан необходимо заменить, и чаще всего затрагивает аортальный или митральный клапан. Он также используется для лечения любых заболеваний клапанов, которые опасны для жизни. Некоторым пациентам может потребоваться ремонт или замена более одного клапана.

Для замены можно использовать два типа клапанов:

  • Механические клапаны обычно изготавливаются из таких материалов, как пластик, углерод или металл.Механические клапаны прочны и служат долго. Поскольку кровь имеет тенденцию прилипать к механическим клапанам и образовывать тромбы, пациентам с такими клапанами необходимо будет принимать разжижающие кровь лекарства (так называемые антикоагулянты) до конца жизни.
  • Биологические клапаны изготавливаются из тканей животных (называемых ксенотрансплантатами) или взятых из тканей донорского сердца человека (называемых аллотрансплантатами или гомотрансплантатами). Иногда для замены клапана можно использовать собственные ткани пациента (так называемый аутотрансплантат).Пациенты с биологическими клапанами обычно не нуждаются в приеме разжижающих кровь лекарств. Однако эти клапаны не такие прочные, как механические, и их, возможно, придется заменять каждые 10 лет или около того. Биологические клапаны разрушаются еще быстрее у детей и молодых людей, поэтому эти клапаны чаще всего используются у пожилых пациентов.

Вы и ваш врач решите, какой тип клапана лучше всего подходит для вас.

Во время операции по восстановлению или замене клапана грудина разделяется, сердце останавливается, и кровь направляется через аппарат искусственного кровообращения.Поскольку сердце или аорта должны быть открыты, операция на сердечном клапане является операцией на открытом сердце.

Чего ожидать

Операция будет назначена на удобное для вас и вашего хирурга время, за исключением срочных случаев. Обязательно сообщайте своему хирургу и кардиологу о любых изменениях в состоянии вашего здоровья, включая симптомы простуды или гриппа. Любая инфекция может повлиять на ваше выздоровление.

Кроме того, проверьте все лекарства (как рецептурные, так и безрецептурные и добавки) с вашим кардиологом и хирургом.

Перед операцией вам может потребоваться сделать электрокардиограмму (ЭКГ или ЭКГ), анализы крови, мочи и рентген грудной клетки, чтобы предоставить хирургу самую свежую информацию о вашем здоровье.

Если вы курите, ваш врач порекомендует вам бросить курить как минимум за 2 недели до операции. Курение перед операцией может привести к проблемам со свертываемостью крови и дыханием.

В ночь перед операцией вас попросят принять ванну, чтобы уменьшить количество микробов на коже.

Лекарство (анестетик) заставит вас спать во время операции.Это называется «анестезия». Поскольку анестезия наиболее безопасна натощак, вас попросят не есть и не пить после полуночи накануне операции. Если вы едите или пьете что-либо после полуночи, важно сообщить об этом своему анестезиологу и хирургу.

Вы получите полные инструкции от своего кардиолога и хирурга о процедуре, но вот некоторые основные сведения, которые вы можете ожидать от пациента, перенесшего операцию на клапане.

День операции

Большинство пациентов госпитализируются за день до операции или, в некоторых случаях, утром в день операции.

Маленькие металлические диски, называемые электродами, будут прикреплены к вашей груди. Эти электроды подключены к аппарату электрокардиограммы, который будет контролировать ритм вашего сердца и электрическую активность. Вы получите местную анестезию, чтобы обезболить область, где пластиковая трубка (называемая линией) будет вставлена ​​в артерию на вашем запястье. В вашу вену будет вставлена ​​внутривенная (IV) линия. Внутривенная линия даст вам анестезию во время операции. Вам дадут что-то, что поможет вам расслабиться (легкий транквилизатор), прежде чем вас отведут в операционную.

После того, как вы полностью заснете, в ваше дыхательное горло будет вставлена ​​трубка и подключена к аппарату, называемому респиратором, который будет контролировать ваше дыхание. Другая трубка будет вставлена ​​через нос и через горло в желудок. Эта трубка предотвратит скопление жидкости и воздуха в желудке, поэтому вы не почувствуете тошноту и вздутие живота, когда проснетесь. В мочевой пузырь будет вставлена ​​тонкая трубка, называемая катетером, для сбора мочи, образовавшейся во время операции.

Аппарат искусственного кровообращения используется для всех операций по ремонту или замене клапана. Это будет поддерживать богатую кислородом кровь, текущую через ваше тело, пока ваше сердце остановлено. Техник-перфузиолог или специалист по кровотоку управляет аппаратом искусственного кровообращения. Перед тем, как вас подключит к этому аппарату, вам дадут разжижающее кровь лекарство, называемое антикоагулянтом, чтобы предотвратить свертывание крови. Хирургическую бригаду возглавляет сердечно-сосудистый хирург, в ее состав входят другие ассистенты хирурга, анестезиолог и операционные медсестры.

После подключения к аппарату искусственного кровообращения ваше сердце останавливается и охлаждается. Далее делается надрез сердца или аорты, в зависимости от того, какой клапан восстанавливается или заменяется. После того, как хирург закончил ремонт или замену, сердце снова запускается, и вы отключаетесь от аппарата искусственного кровообращения.

Операция может длиться от 2 до 4 часов и более, в зависимости от количества клапанов, которые необходимо отремонтировать или заменить.

Время восстановления

Вы можете рассчитывать на то, что пробудете в больнице около недели, в том числе от 1 до 3 дней в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Восстановление после операции на клапане может занять много времени, в зависимости от того, насколько вы были здоровы до операции. Вам придется отдыхать и ограничивать свою деятельность. Ваш врач может порекомендовать вам начать программу упражнений или присоединиться к программе кардиореабилитации.

Если вы работаете в офисе, обычно вы можете вернуться к работе через 4–6 недель. Тем, кто имеет более физически тяжелую работу, возможно, придется ждать дольше.

Срок службы после замены клапана

Большинство операций по ремонту и замене клапана проходят успешно.В некоторых редких случаях ремонт клапана может оказаться неудачным, и может потребоваться повторная операция.

Пациентам с биологическим клапаном может потребоваться замена клапана через 10–15 лет. Механические клапаны также могут выйти из строя, поэтому пациенты должны сообщить своему врачу, если у них есть какие-либо симптомы отказа клапана.

Пациенты с механическим клапаном должны будут принимать разжижающие кровь лекарства до конца жизни. Поскольку эти лекарства увеличивают риск кровотечения в организме, вы всегда должны носить медицинский браслет и сообщать своему врачу или стоматологу, что вы принимаете разжижающее кровь лекарство.

Даже если вы не принимаете разжижающие кровь лекарства, вы всегда должны сообщать своему врачу и стоматологу, что у вас была операция на клапане. Если вам предстоит хирургическая или стоматологическая процедура, вам следует принять антибиотик перед процедурой. Бактерии могут попасть в кровоток во время этих процедур. Попадание бактерий в отремонтированный или искусственный клапан может привести к серьезному заболеванию, называемому бактериальным эндокардитом. Антибиотики могут предотвратить бактериальный эндокардит.

Пациенты с механическими клапанами говорят, что иногда слышат тихий щелкающий звук в груди.Это просто звук открытия и закрытия нового клапана, и беспокоиться не о чем. На самом деле это признак того, что новый клапан работает так, как должен.

Минимально инвазивная хирургия клапана

Минимально инвазивная хирургия сердечных клапанов — это метод, при котором разрезы меньшего размера используются для восстановления или замены сердечных клапанов. Это значит, что боли меньше. Минимально инвазивная хирургия также сокращает продолжительность пребывания в стационаре и время восстановления.

Минимально инвазивная хирургия клапана может быть выполнена только у определенных пациентов.Этот тип операции не может быть выполнен у пациентов

  • С тяжелым повреждением клапана
  • Кому требуется ремонт или замена более одного клапана
  • У кого закупорка артерий (атеросклероз)
  • Кто страдает ожирением

В некоторых случаях малоинвазивная хирургия клапана может быть выполнена с помощью робота. Роботизированная хирургия не требует большого разреза в грудной клетке. Она доступна не во всех больницах, и пациенты с тяжелым поражением клапана не могут пройти эту процедуру.В Техасском институте сердца есть робот.

При роботизированной хирургии у хирурга есть консоль управления, боковая тележка с 3 роботизированными руками, специальная система обзора и инструменты. Компьютер транслирует естественные движения руки и запястья хирурга, сделанные на пульте управления, на инструменты, которые помещаются внутрь пациента через небольшие разрезы. Органы управления робота могут считывать даже самые незначительные движения хирурга.

Роботизированная хирургия может сократить время, необходимое для операции на клапане, а также сократить время пребывания в больнице и время восстановления.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) 

Также называется транскатетерной заменой аортального клапана (TAVR) 

Транскатетерная имплантация аортального клапана — это минимально инвазивная процедура восстановления поврежденного или пораженного аортального клапана. Катетер вводят в артерию в паху и проводят к сердцу. Баллон на конце катетера с завернутым вокруг него запасным клапаном доставляет новый клапан на место старого.

Тканевый клапан изготовлен из бычьего (коровьего) перикарда, поддерживаемого металлическим стентом.

Также называемая TAVR (транскатетерная замена аортального клапана), процедура TAVI, одобренная FDA, подходит только для отдельных пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом (сужением отверстия аортального клапана), которые не являются кандидатами на традиционную открытую хирургию грудной клетки или у которых высокая риск работоспособных кандидатов.

TAVI выполняется при работающем сердце и обычно не требует искусственного кровообращения (использование аппарата искусственного кровообращения). Для процедуры TAVI катетер помещают в бедренную артерию (в паху), как это делается при ангиопластике.Катетер проводят в сердце. Клапан сердца из компрессированной ткани помещают на баллонный катетер и располагают непосредственно внутри пораженного аортального клапана. Как только новый клапан установлен, баллон надувается, чтобы зафиксировать клапан на месте. Затем баллон сдувают и катетер извлекают.

Процедура проводится под общей анестезией в гибридном комплексе (с возможностью как катетеризации, так и хирургического вмешательства). Команда интервенционных кардиологов и специалистов по визуализации, кардиохирургов и кардиоанестезиологов работает вместе, используя рентгеноскопию и эхокардиографию, чтобы направить клапан к месту имплантации/замены.

Восстановление после процедуры в целом аналогично описанному для хирургической замены клапана.

См. «TAVI восстановил здоровье Нэнси с минимальным хирургическим вмешательством», история пациента на YouTube.

Home — Milwaukee Valve

Компания Milwaukee Valve была основана в Висконсине в 1901 году и начинала как небольшой производитель водопроводной и отопительной арматуры.За прошедшие годы компания расширила свое предложение до более чем 5000 наименований, используемых в очень широком диапазоне применений и отраслей, от очень маленьких сантехнических клапанов, используемых в подвале вашего дома, до больших нефтехимических клапанов и почти всех размер и тип клапана между ними.

Благодаря нашей долгой истории, нашему опыту в широком спектре услуг и, наконец, нашим людям, многие из которых работают в компании более 25 лет, мы разработали уникальное сочетание возможностей, не имеющих себе равных в нашей отрасли. наших конкурентов.Цель этой статьи — описать эти возможности в интересах наших нынешних и будущих клиентов. Мы являемся международной организацией как по поставкам, так и по продажам. Мы применяем строгий контроль качества при производстве всех материалов, независимо от того, производим ли мы их на наших заводах в Висконсине, на собственном производстве в Китае или на одном из наших совместных предприятий в других странах мира.


Клапан хорошего качества.Очень хорошая поддержка. Кристин и Джо очень чутко реагируют на наши нужды и просьбы. Ваш клапан заставляет моих клиентов возвращаться. Они хотят Milwaukee Valve.
Дейл ЛеДюк (президент) – New Haven Winddustrial Co


Milwaukee Valve облегчает мне процесс покупки. Около 95% покупок я совершаю сам и делаю это в течение 15 минут.
Biff Swager – BM Kramer


Работа с Milwaukee Valve помогает нам развивать наш бизнес и помогает мне хорошо спать по ночам.Мы знаем, что в 99,999% случаев, когда их продукт выходит за дверь, я слышу об этом в последний раз.
Biff Swager – BM Kramer


Наш отдел закупок работает с представителем Hammond Valve, который беспрепятственно сотрудничает с нашими спецификациями проекта. Это прекрасные рабочие отношения
Tom Barry – Barry Co.

Долгосрочное наблюдение после транскатетерной замены аортального клапана

https://doi.org/10.1016/j.cjco.2021.01.012Получить права и содержание

Abstract

Background

Транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) стала стандартом лечения большинства пациентов с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом. Данные о долгосрочной смертности и долговечности транскатетерных сердечных клапанов (THV) более 5 лет ограничены. Наше исследование было направлено на оценку долгосрочных результатов лечения пожилых пациентов и пациентов с высоким риском, получавших TAVR, в проспективном одноцентровом реестре, уделяя особое внимание долговечности THV.

Методы

Мы включили 795 пациентов с тяжелым кальцифицирующим аортальным стенозом, получавших трансфеморальную TAVR в период с 2006 по 2011 год. Эхокардиографию выполняли в начале исследования; увольнять; 1 год; а затем ежегодно до самого продолжительного доступного наблюдения. Оценивали смертность в течение 1, 5, 6, 7 и 8 лет. Частота структурного износа клапана (SVD) и отказа биопротезного клапана (BVF) оценивалась в соответствии с общепринятыми определениями. Исходные показатели оценивались в соответствии с Консорциумом академических исследований Valve-2 (VARC-2).

Результаты

Медиана (межквартильный размах) времени наблюдения составила 1345 (316; 2015) дней. Годичная, 5-летняя, 6-летняя, 7-летняя и 8-летняя общая смертность составила 25,4%, 59,0%, 64,6%, 67,9% и 69,2% соответственно. Через 8 лет не было обнаружено существенных различий в смертности при сравнении саморасширяющихся клапанов и клапанов, расширяемых баллоном (69,5% против 68,0%, P  = 0,709) и постдилатации (ПД) по сравнению с отсутствием ПД (69,4% против 69,2%, ). P = 0,363). СВД выявлена ​​у 26 пациентов (3,3%), а у 19 (2,3%).4%) из 795 пациентов имели признаки БВФ во время последующего наблюдения.

Выводы

Наше исследование продемонстрировало хорошие долгосрочные результаты для пациентов с высоким риском, которые были живы до 8 лет после TAVR.

Résumé

Contexte

Замена клапанного клапана аорты по катетеру (RVAC) является поддержанием нормальных условий в мажорите де cas de sténose de l’aorte с серьезными симптомами. На dispose de peu de données sur la deathité à long terme et sur la durabilité des cardiaques transcathéter (VCT) au-delà de 5 ans.Nous avons не оценивает результаты в долгосрочной перспективе, но не добавляет долговечности ДКТ, в том числе в отношении возраста пациентов и пациентов, выявляющих рискованные признаки лиц, фигурирующих в RVAC, в рамках единого центра регистрации.

Méthodologie

Notre Étude Completait 795 Paries Présentant Une Sténose Calcifiée de l’aorte Trave Traitée Par RVAC Transfémoral Et Antre 2006 et 2011. Une Échocardiographie A Été Réalisée Au Départ, à la sortie de l’hôpital, 1 а плюс Tard et tous les ans par la suite, jusqu’au suivi le plus long disponible.Les taux de deathalité à 1, 5, 6, 7 и 8 и другие оценки. Оценка повреждений конструкции клапанов (DSV) и отказов клапанов биопротеза (DBV) производится в соответствии с приведенными в таблице определениями на основе консенсуса. Подтверждены результаты проверки VARC-2 (

Valve Academic Research Consortium-2 ).

Результаты

Средняя продолжительность (intervalle interquartile) du suivi était de 1 345 (316 à 2 015) дней. Les taux de Mortalité globaux s’établissaient comme suit: taux à 1 an: 25,4 %; а 5 ан: 59,0 %; а 6 ан: 64,6 %; а 7 ан: 67,9 % и а 8 ан: 69,2 %.À 8 и, кроме того, нет существенной разницы в том, что касается смертности среди пациентов, у которых есть спасательный клапан с автоматическим расширением, в сравнении с другим клапаном, расширяемым по сравнению с баллоном (69,5 % против 68,0 %; p  = 0,709) et chez ceux ayant subi une post-dilatation ou non (69,4 % против 69,2 %; p  = 0,363). DSV был обнаружен у 26 пациентов (3,3 %), и у 19 (2,4 %) из 795 пациентов в настоящее время имеются признаки подвески DBV в период следования.

Выводы

Notre étude a révélé de bons résultats à long terme chez les pésentant un risque élevé qui étaient toujours en vie 8 ans après le RVAC.

Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

© 2021 The Authors. Опубликовано Elsevier Inc. от имени Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Frontiers | Обновленная информация о транскатетерной заместительной терапии трехстворчатого клапана

Введение

Клинически значимая трикуспидальная регургитация (ТР) встречается довольно часто, по крайней мере, умеренная ТР встречается более чем у 1 из 200 населения в целом и у 4% лиц в возрасте ≥75 лет (1).Пятилетняя выживаемость составляет <30%, при этом увеличивается число госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и мерцательной аритмии, что ложится тяжелым бременем на систему здравоохранения. Умеренная или тяжелая ТР связана с более высокой смертностью независимо от фракции выброса левого желудочка или систолического давления в легочной артерии, а среди пациентов с сердечной недостаточностью тяжелая ТР связана со смертностью в 2,5 раза выше, чем у пациентов без ТР (2, 3).

Более чем в 90% случаев TR функционирует с нормальными анатомическими створками и подклапанным аппаратом (1, 4).В этих случаях в результате дилатации правого предсердия, правого желудочка или того и другого развивается дилатация трикуспидального кольца и/или прикрепление створок (5). Основной этиологией чаще всего является легочная гипертензия, вызванная либо левосторонней сердечной недостаточностью, пороком митрального или аортального клапана, либо первичными легочными причинами. Мерцательная аритмия может быть как маркером прогрессирования заболевания, так и причиной дилатации кольца вследствие ремоделирования предсердий (6, 7).

С 1967 г., когда Braunwald et al.(8) опубликованы результаты, показывающие улучшение ТР после замены митрального клапана, преобладающим подходом к тяжелой функциональной ТР было консервативное лечение. Однако в то время проводились исследования, в которых указывалось на пользу корректирующей хирургии (9, 10). В настоящее время операции на трехстворчатом клапане по поводу функциональной ТР рекомендуются только при выполнении операции по поводу сопутствующей патологии левостороннего клапана. Смертность при изолированной операции на трикуспидальном клапане составляет 8,8% внутрибольничной смертности, при этом хирургическая замена сопряжена с риском, почти в два раза превышающим риск пластики (11).

В настоящее время существуют варианты, хотя в основном экспериментальные, транскатетерной пластики трикуспидального клапана (TTVr). К сожалению, многие пациенты, которым было бы полезно восстановление, имеют неподходящую анатомию клапана, обычно умирают из-за больших коаптационных промежутков, коротких и/или очень фиксированных септальных створок, неадекватной визуализации или просто общей сложности правостороннего атриовентрикулярного клапана, который может иметь четыре или более листовок в 40% случаев (12). Транскатетерная замена трехстворчатого клапана (TTVR) может удовлетворить эту неудовлетворенную клиническую потребность.Существуют две широкие категории TTVR-ортотопические, при которых клапан располагается в кольце трикуспидального клапана, и гетеротопические, при которых клапаны располагаются в одной или обеих полых венах. В этом обзоре будет описан каждый тип клапана, а также его потенциальные преимущества и недостатки, а также статус их клинических испытаний.

Ортотопическая транскатетеризация трехстворчатого клапана

Отбор пациентов для транскатетерной замены трехстворчатого клапана по сравнению с транскатетерным ремонтом трехстворчатого клапана

При выборе стратегии ремонта или замены необходимо учитывать несколько факторов.Большой коаптационный зазор > 6–8 мм и нецентральные струи регургитации связаны с плохим процедурным успехом (13). Наличие кальцификации в потенциальной мишени для захвата и неподвижных или сильно втянутых створок (особенно септальной створки) с большим расстоянием между тентами вряд ли будут иметь хорошие результаты при восстановлении. Если ожидается, что остаточная трикуспидальная регургитация будет умеренной или более тяжелой после операции, TTVR может быть более подходящим. С другой стороны, полное устранение ТР может привести к несоответствию постнагрузки и усугублению недостаточности ПЖ, что будет обсуждаться позже.

Одним из распространенных исключений для TTVr является наличие постоянного электрода желудочковой стимуляции, который взаимодействует со створкой трикуспидального клапана. Проспективные данные о влиянии экстракции свинца на тяжесть ТР ограничены и могут привести к ухудшению тяжести, но могут быть рассмотрены для пациентов без травмы створки (14). Напротив, отведения, захваченные во время TTVR, обычно (но не всегда) не повреждаются (15). Стеноз трехстворчатого клапана является исключением для TTVr, потому что любая стратегия восстановления неизбежно приведет к уменьшению площади клапана и увеличению градиента.Некоторые врожденные состояния, такие как аномалия Эбштейна, а также первичные аномалии створок из-за эндокардита, воспалительных заболеваний или ятрогенных причин, также не подходят для TTVr.

Клапан EVOQUE диаметром 52 мм, доступный для активных клинических испытаний в настоящее время в США, является самым большим клапаном. В то время как более крупные клапаны находятся в стадии разработки и могут быть включены в испытания, у пациентов с очень большим фиброзным кольцом следует рассмотреть возможность либо TTVr, либо гетеротопического клапана, имплантированного в ВПВ, НПВ или в оба этих клапана.Эксцентрические кольца могут быть склонны к значительным параклапанным утечкам. Если правый желудочек недостаточно велик, он может не вместить систему доставки. Другие геометрические факторы, такие как высота, положение и угол нижней полой вены по отношению к кольцу трехстворчатого клапана, могут затруднить или сделать невозможным позиционирование транскатетерного клапана. Для проведения точных измерений требуется высококачественная чреспищеводная эхокардиограмма и КТ сердца с синхронизацией. Предоперационное планирование также требует измерения нижней полой вены и подвздошных вен, чтобы убедиться, что они достаточно велики для размещения катетера доставки, который больше с устройством TTVR по сравнению с восстановлением.

У пациентов с высоким риском кровотечения может быть предпочтительнее восстановительная стратегия, поскольку после TTVR обычно рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия. Хотя долгосрочные данные о долговечности ремонта или замены устройства отсутствуют, одним из преимуществ транскатетерных клапанов является возможность выполнения транскатетерной транскатетерной реанимации в будущем, если это необходимо.

Возможные осложнения транскатетерной замены трехстворчатого клапана

Из-за относительной незрелости области TTVR полный спектр осложнений полностью неизвестен.Тем не менее, все устройства имеют определенные риски и меры предосторожности, на которые стоит обратить внимание. Независимо от механизма фиксации клапана неправильное крепление может привести к неисправности устройства, параклапанной утечке, эмболии клапана или тромбозу клапана. Нарушения проводимости, связанные с давлением или растяжением, которое транскатетерный клапан может оказать на пучок Гиса, возникают чаще, чем при хирургическом или транскатетерном восстановлении. Поскольку скорость кровотока в правой половине сердца ниже, чем в левой, считается, что риск образования клапанного тромба выше.Рекомендована пожизненная антикоагулянтная терапия, хотя предлагается переход на двойные антитромбоцитарные препараты через 6 месяцев, когда нет сопутствующих показаний для длительной антикоагулянтной терапии.

Возможно, наиболее опасным последствием TTVR является его влияние на систолическую функцию правого желудочка и легочную гемодинамику. Резкое увеличение постнагрузки на ПЖ после отмены ТР может привести к ухудшению течения правожелудочковой недостаточности или, по крайней мере, к неспособности улучшить результаты (16, 17). В то время как правый желудочек устойчив в условиях первичных состояний объемной перегрузки, он более чувствителен к перегрузке давлением.Послеоперационная недостаточность ПЖ более вероятна, когда этиология ТН является функциональной в условиях тяжелой легочной гипертензии, хотя общий риск, вероятно, ниже, чем при операции на открытом сердце (18). В дополнение к точному определению этиологии трикуспидальной регургитации, основой для отбора пациентов и прогноза является тщательная оценка исходной функции правого желудочка с помощью эхокардиографии. Это более сложно, чем оценка функции ЛЖ из-за его асимметричной геометрии, и было разработано несколько методов измерения.К ним относятся систолическая экскурсия в плоскости кольца трикуспидального клапана, тканевая допплерография, индекс конечного диастолического объема ПЖ, фракционное изменение площади, индекс работы миокарда ПЖ и глобальная продольная деформация. Эхокардиографию на беговой дорожке или на велосипеде можно использовать для оценки сократительного резерва ПЖ.

Кардиоклапан

Сердечно-клапанный клапан

(Boston Medical, Шрусбери, Массачусетс, США, рис. 1А) состоит из створок бычьего перикарда, закрепленных на нитиноловом каркасе. Фиксация достигается за счет захвата створки и предсердного фланца, а также с помощью запатентованного анкерного и уплотнительного элемента.Размеры доступны с шагом 5 мм от 45 до 55 мм, с клапаном 60 мм в производстве. Доступ осуществляется трансфеморально с помощью системы доставки 28Fr.

Рисунок 1 . Ортотопические транскатетерные клапаны: (A) Кардиоклапан (Boston Medical, Шрусбери, Массачусетс, США) . (B) Evoque (Edwards Lifescience, Ирвин, Калифорния, США) . (C) LUX-Valve (Jenscare Biotechnology, Нинбо, Китай) . (D) NaviGate (NaviGate Cardiac Structures Inc., Лейк-Форест, Калифорния, США) . (E) Trisol (Trisol Medical, Йокнеам, Израиль) . (F) Intrepid (Medtronic Plc, Миннеаполис, Миннесота, США) . (G) Tricares (TRiCares SAS, Париж, Франция) . Гетеротопические транскатетерные клапаны: (H) Sapien XT (Edwards Lifescience, Ирвин, Калифорния, США) . (Я) . TricValve (P + F Продукты + Характеристики, Вена, Австрия) (J) .Tricento (New Valve Technology, Хехинген, Германия) .

В настоящее время в США проводятся предварительные технико-экономические испытания Cardiovalve (NCT04100720). Будут зарегистрированы 15 пациентов, а первичные конечные точки включают технический успех во время процедуры, а также значительные побочные эффекты, связанные с устройством, через 30 дней.

Эвок

Система замены трехстворчатого клапана Evoque (Edwards Lifescience, Ирвин, Калифорния, США, рис. 1B) напоминает аналог митрального клапана, состоящий из створок бычьего перикарда с внутрикольцевой уплотнительной юбкой и якорями (таблица 1).Он доступен в размерах 44 и 48 мм. Особо заметным преимуществом Evoque является его низкопрофильная система доставки 28Fr, которая используется через трансфеморальный доступ, а многоплоскостная управляемая система доставки позволяет коаксиально развертывать клапан в большинстве анатомических структур. В то время как митральный клапан Evoque находится на ранней стадии технико-экономических испытаний, первый Evoque TTVR у человека был выполнен совсем недавно, хотя и с отличными результатами через 6 месяцев наблюдения (19). Недавно были представлены данные о 25 сострадательных случаях использования с очень высоким уровнем технического успеха 92%, эффективным в снижении TR (88% с 0 или 1+ остаточным TR) и превосходным профилем безопасности без процедурных смертей и 8% пациентов. требуется постоянный кардиостимулятор (20).

Таблица 1 . Список транскатетерных устройств трикуспидального клапана, которые в настоящее время разрабатываются и тестируются.

Люкс-клапан

Lux-Valve (Jenscare Biotechnology, Нинбо, Китай, рис. 1C) представляет собой саморасширяющийся клапан из ткани перикарда крупного рогатого скота, установленный на нитиноловом стенте, покрытом слоем полиэтилентерефталата. Два передних фиксатора створок прикрепляются к нативному клапану, а межжелудочковый фиксатор прикрепляется к перегородке. В результате Lux-Valve не полагается на радиальные силы для обеспечения своего положения.Имеются отдельные размеры кольцевого пространства (50, 60, 70 мм) и внутреннего клапана (26, 28 мм). Систему 32Fr вводят в правое предсердие через малоинвазивную торакотомию справа. Lux-Valve использовался в Китае из соображений сострадания, и в настоящее время планируется провести раннее технико-экономическое обоснование в Канаде (PMID 32646711). У 35 пролеченных пациентов показатель успешной имплантации составил 100%, и у всех, кроме двух (5,7%). были живы в 30 дней. Объем ПЖ, 6-минутная дистанция ходьбы и класс NYHA значительно улучшились (21).

Система ВОРОТ

Транскатетерный сердечный клапан (THV) NaviGate (NaviGate Cardiac Structures Inc., Лейк-Форест, Калифорния, США, рис. 1D) представляет собой нитиноловый саморасширяющийся конический стент с трехстворчатым перикардиальным клапаном лошади. Он закреплен 12 зубцами на желудочковой стороне для захвата нативных створок и 12 предсердными крылышками на предсердной стороне. Плетеное полиэфирное микроволокно поверх крылышек предсердий помогает предотвратить сдавливание проводящей системы. Доступ с помощью интродьюсера 42Fr осуществляется либо через внутреннюю яремную вену, либо непосредственно в правое предсердие через торакотомию.Однако от яремного доступа отказались из-за осложнений, связанных с чрезвычайно большим размером интродьюсера и невозможностью достижения соосности с относительно несложной системой доставки. Доступны четыре размера в диапазоне от 40 до 52 мм, обычно выбираемые с запасом на 2–5%. Осуществимость имплантации была продемонстрирована на доклинической модели и в первой у человека процедуре, выполненной при неудачной аннулопластике трикуспидального кольца посредством правой переднебоковой миниторакотомии (22, 23). Срок службы и безопасность устройства были продемонстрированы до 4 месяцев (24).NaviGate был имплантирован на благотворительной основе в Европе, Соединенных Штатах и ​​Южной Америке. В одной серии из пяти пациентов в одном учреждении с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями во всех случаях был достигнут технический успех, была одна госпитальная смерть, а остальные выжили до 30 дней (25). В отчете о 32 пациентах, получавших NaviGATE из соображений сострадания, успех имплантации составил 100%, у всех наблюдалось снижение степени тяжести ТР на ≥2 степени, а 30-дневная смертность составила 12.5% (26).

Трисольный клапан

Клапан Trisol (Trisol Medical, Йокнеам, Израиль, рис. 1E) состоит из саморасширяющегося конического нитинолового стента с одной куполообразной створкой бычьего перикарда, прикрепленной к двум противоположным центральным комиссурам для создания двустворчатого анатомического эффекта. Он был разработан, чтобы иметь высокий закрывающий объем, чтобы уменьшить острое увеличение постнагрузки, связанное с устранением тяжелой регургитации трикуспидального клапана. Клапан фиксируется за счет осевого усилия, приложенного к вентрикулярному перикарду свиньи и юбке предсердия из полиэстера.Его можно извлекать и перемещать, а доступ осуществляется через трансъюгулярную систему доставки 30 Fr. Клапан Trisol продемонстрировал процедурную осуществимость и безопасность в доклинической модели на животных.

Бесстрашный

Intrepid (Medtronic Plc, Миннеаполис, Миннесота, США, рис. 1F) представляет собой систему с двумя стентами и 29-мм перикардиальным клапаном крупного рогатого скота. Он доступен в трех размерах (43, 46, 50 мм). Трансфеморальный доступ в настоящее время осуществляется с помощью системы доставки 35 Fr, хотя система 29 Fr находится в разработке.В США вот-вот начнется предварительное технико-экономическое обоснование Intrepid для TTVR, и уже успешно реализованы три варианта использования из соображений сострадания (27).

TRICares

TRiCares (TRiCares SAS, Париж, Франция, рис. 1G) представляет собой бычий перикардиальный саморасширяющийся клапан, установленный на нитиноловой раме. Несмотря на то, что он все еще находится на ранней стадии разработки, в 2020 году он получил грант от Европейского совета по инновациям, чтобы внедрить свой продукт в клиническую сферу.

Какой клапан выбрать

Чтобы определить, какой клапан наиболее подходит для конкретного пациента, следует учитывать определенные характеристики, такие как размер кольца, угол наклона нижней полой вены, анатомию створки и бедренный доступ.Одной из часто встречающихся проблем при тяжелой функциональной ТР является большой размер кольца. В этой ситуации, скорее всего, будут успешными клапаны Cardiovalve и EVOQUE. Intrepid, Cardiovalve и EVOQUE имеют специальные системы доставки с усовершенствованным управлением, которое может быть необходимо, когда анатомия не идеальна. Intrepid не требует захвата листовок для развертывания. EVOQUE имеет наименьший размер тубуса 28Fr.

Гетеротопическая транскатетеризация трехстворчатого клапана

Отбор пациентов для ортотопического протезированияЗамена трехстворчатого клапана через гетеротопический транскатетер

Неизбежно есть пациенты, для которых транскатетерный клапан не подходит либо из-за геометрических характеристик, препятствующих успешному развертыванию клапана, либо из-за правожелудочковых, гемодинамических или клинических характеристик, которые предполагают низкую вероятность пользы. Имплантация кавального клапана может уменьшить венозную регургитацию и улучшить гемодинамику правых отделов сердца, в некоторой степени облегчая последствия тяжелой правожелудочковой недостаточности, такой как анасарка, асцит, застой и дисфункция печени, а также одышку при физической нагрузке (28).Однако эта процедура приводит к вентрикуляризации ПП, вряд ли окажет какое-либо положительное влияние на функцию и ремоделирование ПЖ и должна рассматриваться как паллиативная процедура. Это было еще более сложным, чем ортотопическая TTVR, из-за большого и зависящего от объема размера НПВ и ВПВ, риска эмболизации, риска тромбоза и риска окклюзии печеночных вен.

Сапиен

Линейка клапанов с баллонным расширением Sapien (Edwards Lifescience, Ирвин, Калифорния, США, рис. 1H) широко известна тем, что одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) по показаниям для лечения тяжелого аортального стеноза, но использовалась не по прямому назначению для лечения тяжелой рефрактерной ТР.Этот трехстворчатый перикардиальный клапан крупного рогатого скота прикреплен к расширяемой баллоном кобальт-хромовой раме с юбкой из полиэтилентерефталата. Фиксация достигается только путем развертывания стента в НПВ в качестве посадочной зоны перед установкой клапана, поскольку диаметр НПВ обычно слишком велик для 29-мм клапана Sapien. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не закупорить печеночную вену закрытой частью клапана Сапиен клапан.

В 2013 г. было сообщено о первой имплантации Sapien в полость рта человека при тяжелой рефрактерной ТР (29).С тех пор клапаны Sapien с успехом используются в благотворительных целях (30). Однако исследование TRICAVAL для оценки безопасности и эффективности имплантации Sapien XT в НПВ было завершено преждевременно из-за высокой частоты смещения клапана (у четырех из 14 пациентов) (31). В настоящее время продолжается исследование HOVER, в ходе которого будут оцениваться показатели безопасности, эффективности и качества жизни после имплантации Sapien XT в внутривенную вену (32).

TricValve

Транскатетерные бикавальные клапаны TricValve (P+F Products + Features, Вена, Австрия, рис. 1I) представляют собой систему самораскрывающихся клапанов из ткани перикарда крупного рогатого скота, установленных на нитиноловых стентах.Клапан SVC имеет длинную юбку, предназначенную для минимизации параклапанной утечки, в то время как клапан IVC имеет короткую юбку, чтобы предотвратить окклюзию кровотока в печеночной вене. Для имплантации клапанов используется трансфеморальная система доставки 24Fr. TricValve доступен в размерах 25 и 29 мм для клапана SVC и 31 и 35 мм для клапана IVC.

Была успешно имплантирована первая система TricValve человеку с улучшением симптомов через 8 недель и 12 месяцев наблюдения (33, 34). TRICUS (NCT03723239), раннее технико-экономическое обоснование 10 пациентов, перенесших гетеротопическую TTVR с помощью системы TricValve, продолжается в Соединенных Штатах.Первичные конечные точки включают серьезные нежелательные явления через 30 дней и изменение класса по NYHA через 6 месяцев. Также проводится параллельное европейское исследование TRICUS Euro (NCT04141137), включающее 35 пациентов.

Трисенто

Биопротез TriCento (New Valve Technology, Хехинген, Германия, рис. 1J) представляет собой покрытый стент длиной 13,5 см с посадочными зонами в ВПВ и НПВ и низким внутрипредсердным сегментом двустворчатого клапана свиньи. Также имеется короткий непокрытый сегмент для обеспечения оттока печеночной вены.Стент изготавливается по индивидуальному заказу на основе визуализации перед процедурой. Доступ трансфеморальный через интродьюсер 24Fr.

Первая имплантация человеку в 2017 г. показала успешную работу устройства и снижение объема регургитации полой вены через 3 месяца (35, 36). С тех пор в Европе был имплантирован 31 биопротез TriCento (37).

Заключение

Тяжелая трикуспидальная регургитация больше не считается просто маркером заболевания, но в настоящее время считается важным фактором, влияющим на сердечную заболеваемость и смертность.Благодаря быстрому развитию транскатетерной терапии трехстворчатого клапана теперь можно исправить трикуспидальную регургитацию, не подвергаясь неблагоприятным рискам традиционной хирургии.

Устройства

TTVR во многих отношениях имеют преимущества как перед хирургической заменой ТВ, так и перед транскатетерным ремонтом ТВ. Они в меньшей степени зависят от морфологии створок или этиологии ТР, чем восстановительные устройства, и не имеют рисков хирургической заболеваемости и смертности, связанных с операциями на открытом сердце. Как показал пример TAVR, можно ожидать, что результаты будут только улучшаться по мере того, как каждое поколение устройства будет исправлять недостатки своего предшественника, а операторы приобретают больше опыта в выполнении процедуры.Выбор пациента всегда имеет первостепенное значение, и правильная мультимодальная визуализация с компьютерной томографией, трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографией имеет решающее значение для принятия решения о том, какая процедура и какое устройство наиболее подходят для конкретного пациента.

Несмотря на то, что транскатетерные устройства для ремонта телевизоров ближе к одобрению регулирующих органов в США, сменные устройства активно изучаются в клинической практике. Ранние технико-экономические испытания TTVR начинаются или уже проводятся для Evoque, Cardiovalve, Intrepid и TricValve.TTVR является новой терапией для пациентов с тяжелой функциональной трикуспидальной регургитацией, которые не являются кандидатами на транскатетерную пластику или хирургическую замену и в противном случае имели бы чрезвычайно плохой прогноз. Многое еще предстоит узнать об оптимальном устройстве и выборе пациентов, но, наконец, есть надежда для тех, кто страдает трикуспидальной регургитацией и не имеет других вариантов лечения.

Вклад авторов

YG и AL: концепция и дизайн или анализ и интерпретация данных, или и то, и другое.YG, EH, MC и AL: составление рукописи или ее критический пересмотр на предмет важного интеллектуального содержания. YG и AL: окончательное утверждение представленной рукописи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

AL является консультантом и членом консультативного совета компаний Edwards Lifesciences, Abbott, Medtronic и V-Dyne.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Каталожные номера

1. Топильский Ю., Мальтаис С., Медина Инохоса Дж., Огуз Д., Мишелена Х., Маалуф Дж. и соавт. Бремя трикуспидальной регургитации у пациентов, диагностированных в условиях сообщества. JACC Cardiovasc Imaging . (2019) 12:433–42. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.06.014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2. Мессика-Зейтун Д., Верта П., Грегсон Дж., Покок С.Дж., Боэро И., Фельдман Т.Э. и соавт. Влияние трикуспидальной регургитации на выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью: анализ большой базы данных на уровне пациентов в электронной медицинской карте. Сердечная недостаточность Eur J . (2020) 22:1803–13. doi: 10.1002/ejhf.1830

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Mutlak D, Lessick J, Reisner SA, Aronson D, Dabbah S, Agmon Y. Эхокардиографический спектр тяжелой трикуспидальной регургитации: частота явно идиопатической трикуспидальной регургитации. J Am Soc Эхокардиогр . (2007) 20:405–8. doi: 10.1016/j.echo.2006.09.013

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5.Саги А., Швамменталь Э., Падиал Л.Р., Васкес де Прада Дж.А., Вейман А.Е., Левин Р.А. Детерминанты функциональной трикуспидальной регургитации при неполном закрытии трикуспидального клапана: цветное допплеровское исследование потока 109 пациентов. J Am Coll Cardiol . (1994) 24:446–53. дои: 10.1016/0735-1097(94)-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Mangieri A, Montalto C, Pagnesi M, Jabbour RJ, Rodes-Cabau J, Moat N, et al. Механизм и последствия трикуспидальной регургитации: от патофизиологии к текущим и будущим терапевтическим возможностям. Circ Cardiovasc Interv . (2017) 10:e005043. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005043

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Браунвальд Н.С., Росс Дж. Мл., Морроу А.Г. Консервативное лечение трикуспидальной регургитации у пациентов, перенесших замену митрального клапана. Тираж . (1967) 35 (Приложение 4): 163–9. doi: 10.1161/01.CIR.35.4S1.I-63

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Брейер Р.Х., Маккленатан Дж.Х., Михаэлис Л.Л., Макинтош К.Л., Морроу А.Г.Трикуспидальная регургитация. Сравнение консервативного лечения, трикуспидальной аннулопластики и замены трикуспидального клапана. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . (1976) 72:867–74. doi: 10.1016/S0022-5223(19)40004-4

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

11. Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, Reddy YNV, Bennett CE, Stulak JM, et al. Национальные тенденции и исходы изолированной хирургии трикуспидального клапана. J Am Coll Cardiol . (2017) 70:2953–60. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.039

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Латиб А., Агрикола Э., Поццоли А., Денти П., Тарамассо М., Спаньоло П. и др. Первая имплантация человеку устройства для ремоделирования трикуспидального кольца для функциональной регургитации трикуспидального клапана. Интервью JACC Cardiovasc . (2015) 8:e211–4. doi: 10.1016/j.jcin.2015.06.028

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Беслер С., Орбан М., Роммель К.П., Браун Д., Патель М., Хагл С. и соавт.Предикторы процедурных и клинических исходов у пациентов с симптоматической трикуспидальной регургитацией, перенесших транскатетерную пластику «край в край». Интервью JACC Cardiovasc . (2018) 11:1119–28. doi: 10.1016/j.jcin.2018.05.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Чанг Д.Д., Мэннинг В.Дж., Эбрилле Э., Зиметбаум П.Дж. Дисфункция трехстворчатого клапана после имплантации кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора. J Am Coll Cardiol . (2017) 69:2331–41.doi: 10.1016/j.jacc.2017.02.055

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Anderson JH, McElhinney DB, Aboulhosn J, Zhang Y, Ribichini F, Eicken A, et al. Ведение и исходы трансвенозной кардиостимуляции у пациентов, перенесших транскатетерную замену трикуспидального клапана. Интервью JACC Cardiovasc . (2020) 13:2012–20. doi: 10.1016/j.jcin.2020.04.054

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Jang JY, Heo R, Lee S, Kim JB, Kim DH, Yun SC и др.Сравнение результатов восстановления трикуспидального клапана и его замены при тяжелой функциональной недостаточности трикуспидального клапана. Ам Дж Кардиол . (2017) 119:905–10. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.11.071

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Yiu KH, Wong A, Pu L, Chiang MF, Sit KY, Chan D, et al. Прогностическое значение дооперационной геометрии правого желудочка и площади фиксации трикуспидального клапана у пациентов, перенесших трикуспидальную аннулопластику. Тираж .(2014) 129:87–92. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.113.003811

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Лурц П., Орбан М., Беслер С., Браун Д., Шлоттер Ф., Ноак Т. и соавт. Клинические характеристики, диагностика и стратификация риска легочной гипертензии при тяжелой трикуспидальной регургитации и последствия транскатетерной пластики трикуспидального клапана. Европейское сердце J . (2020) 41:2785–95. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa138

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20.Фам Н. Трансфеморальная транскатетерная замена трикуспидального клапана системой evoque при тяжелой трикуспидальной регургитации: многоцентровый, наблюдательный, первый опыт на людях. PCReCourse2020 (2020).

21. Цао П. Новая транскатетерная замена трехстворчатого клапана без радиальной силы (LuX Medical). В: TCT 2019 (2019).

22. Navia JL, Kapadia S, Elgharably H, Maluenda G, Bartus K, Baeza C, et al. Транскатетерная имплантация трикуспидального клапана биопротеза NaviGate на доклинической модели. Базовый научный перевод JACC . (2018) 3: 67–79. doi: 10.1016/j.jacbts.2017.08.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Navia JL, Kapadia S, Elgharably H, Harb SC, Krishnaswamy A, Unai S, et al. Первая у человека имплантация биопротеза NaviGate в сильно расширенное кольцо трехстворчатого клапана и в неудачное кольцо трикуспидальной аннулопластики. Circ Cardiovasc Interv . (2017) 10:e005840. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005840

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24.Асмарац Л., Дагенайс Ф., Бедард Э., Пасиан С., Хан Р.Т., Навиа Дж.Л. и др. Транскатетерная замена трикуспидального клапана для лечения тяжелой трикуспидальной регургитации: первый опыт использования биопротеза NaviGate. Банка J Cardiol . (2018) 34:1370 e5-7. doi: 10.1016/j.cjca.2018.07.481

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Хан Р.Т., Джордж I, Кодали С.К., Назиф Т., Халик О.К., Аккоч Д. и соавт. Ранний опыт односторонней транскатетерной замены трикуспидального клапана. JACC Cardiovasc Imaging . (2019) 12:416–29. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.08.034

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Хан РТ. Транскатетерная замена трехстворчатого клапана NAVIGATE: ранние результаты; Технологии и клинические обновления. В: ТСТ 2018 (2018).

27. Бапат В. Клапан INTREPID для тяжелой трикуспидальной регургитации: клинический случай. В: CRT 2020 (2020).

28. Lauten A, Figulla HR, Willich C, Laube A, Rademacher W, Schubert H, et al.Чрескожная имплантация кавального стент-клапана: исследование интервенционного подхода к лечению регургитации трикуспидального клапана. Европейское сердце J . (2010) 31:1274–81. doi: 10.1093/eurheartj/ehp474

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Laule M, Stangl V, Sanad W, Lembcke A, Baumann G, Stangl K. Чрескожное трансфеморальное лечение тяжелой вторичной регургитации трикуспидального клапана с помощью биопротеза Edwards Sapien XT: первый опыт у человека. J Am Coll Cardiol .(2013) 61:1929–31. doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.070

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Lauten A, Figulla HR, Unbehaun A, Fam N, Schofer J, Doenst T, et al. Интервенционное лечение тяжелой трикуспидальной регургитации: ранний клинический опыт в многоцентровом обсервационном исследовании, проведенном впервые на человеке. Circ Cardiovasc Interv . (2018) 11:e006061. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.006061

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31.Дрегер Х., Маттиг И., Хьюинг Б., Кнебель Ф., Лаутен А., Лембке А. и др. Лечение тяжелой трикуспидальной регургитации у пациентов с далеко зашедшей сердечной недостаточностью с имплантацией клапана Edwards Sapien XT VALve (TRICAVAL) в вену CAval: рандомизированное контролируемое исследование. Евровмешательство . (2020) 15:1506–13. doi: 10.4244/EIJ-D-19-00901

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. О’Нил Б.П., Уитли Г., Башир Р., Эдмундович Д., О’Мурчу Б., О’Нил В.В. и соавт.Дизайн исследования и обоснование гетеротопической имплантации транскатетерного клапана Edwards-Sapien XT в нижнюю полую вену для лечения тяжелой трикуспидальной регургитации (HOVER). Катетер Cardiovasc Interv . (2016) 88: 287–93. doi: 10.1002/ccd.26530

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Лаутен А., Доэнст Т., Хамаданчи А., Франц М., Фигулла Х.Р. Чрескожная имплантация бикавального клапана для транскатетерного лечения трикуспидальной регургитации: клинические наблюдения и наблюдение через 12 месяцев. Circ Cardiovasc Interv . (2014) 7: 268–72. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.113.001033

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Лаутен А., Феррари М., Хекмат К., Пфайфер Р., Даннберг Г., Рагошке-Шумм А. и соавт. Гетеротопическая транскатетерная имплантация трехстворчатого клапана: первое применение у человека нового подхода к трикуспидальной регургитации. Европейское сердце J . (2011) 32:1207–13. doi: 10.1093/eurheartj/ehr028

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35.Тоггвейлер С., Де Боек Б., Бринкерт М., Бухманн Р., Боссард М., Кобза Р. и др. Первая имплантация транскатетерного сердечного клапана Tricento человеку для лечения тяжелой недостаточности трикуспидального клапана. Евровмешательство . (2018) 14:758–61. doi: 10.4244/EIJ-D-18-00440

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. Montorfano M, Beneduce A, Ancona MB, Ancona F, Sgura F, Romano V, et al. Транскатетерный сердечный клапан Tricento при тяжелой трикуспидальной регургитации: планирование процедуры и технические аспекты. Интервью JACC Cardiovasc .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *