Разное

Эур приора неисправности и способы устранения: неисправности и способы устранения, ремонт электроусилителя руля » НаДомкрат

Содержание

схема и ремонт эур и гур

Снимаем ЭУР на Приоре и устанавливаем новый

Когда ЭУР на вашем авто то работает то нет, и вы выявили причины, по которым понятно, что ремонтировать устройство бесполезно, нужно поменять усилитель на новый. Сделать это вы можете затратив немного времени и усилий, но все же своими руками.

Инструменты, необходимые для замены ЭУР на LADA Priora:

  • Крестовая отвертка самая обыкновенная.
  • Головка на «13», основной инструмент.
  • Пригодится и ключ накидной на «8».

Пошаговая инструкция по замене ЭУР на Приоре:

Первым делом обязательно требуется отключить аккумуляторную батарею, достаточно будет «скинуть» минусовую клемму.
Снимаем с рулевой колонки пластиковые накладки, для этого отстегиваем пару фиксаторов и выкручиваем пару саморезов.
Выкручиваем 4-е болта и отделяем свободно, но аккуратно нижнюю часть пластиковой закрывающей накладки.
На данном этапе мешает замок и рычаги-переключатели понятное дело, дворников и поворотов. Не спеша, отключаем все провода и ключом на «8» требуется ослабить хомут, крепящий все выше перечисленные устройства. Они легко отходят с кожуха вала.

Отсоединяем 2 разъема от электронного блока управления. Снимаем пластиковую накладку со специальной шпильки.
Нижние гайки не нужно откручивать, достаточно повернуть их буквально на несколько оборотов.
Далее, извлеките стяжной болт шарниров.
Выкручиваем все оставшиеся крепежные гайки.
Извлекаем ЭУР.
Устанавливаем новый усилитель, и собираем все в обратной последовательности

Важно ничего не перепутать.

Неисправности рулевого управления, способы их обнаружения и устранения

Рулевое управление должно обеспечить надежное и легкое управление автомобилем на любых участках пути. При этом все детали рулевого управления должны быть зашплинтованы и смазаны, соединения системы гидроусилителя должны быть герметичны, а люфт рулевого колеса — в пределах нормы. Однако в пути, в рулевом управлении могут возникнуть неисправности, которые создают угрозу безопасности движения автомобиля, затрудняют его управление.

Основными неисправностями рулевого управления могут быть:
1. Увеличенный люфт рулевого колеса.
2. Заедание руля или тугое вращение.
3. Износ деталей рулевого управления.
4. Отказ в работе гидроусилителя руля.
Если автомобиль в движении плохо держит дорогу, трудно управляем, а на месте при большом повороте руля передние колеса не поворачиваются, значит, увеличен люфт рулевого колеса.
Причинами этой неисправности бывают:
а) ослабление креплений картера рулевого механизма, рулевой сошки, крышки нижнего подшипника червяка рулевого механизма, поворотных рычагов, подшипников передних колес;
б) износ шарниров рулевых тяг, роликовых подшипников червяка, подшипников ступиц передних колес, втулок, шкворней поворотных кулаков, циркулирующих шариков и шариковой гайки рулевого механизма с гидравлическим приводом, карданной передачи этого привода либо поломка амортизационных пружин наконечников тяг и увеличение зазора между роликом и червяком.
Заедание руля (тугое вращение) характеризуется трудным поворачиванием руля как на месте, так и при движении автомобиля.
Эта неисправность возникает, как правило, по следующим причинам:
а) чрезмерно затянуты или повреждены подшипники червяка;
б) заедает вал рулевой сошки или червяка, шкворней поворотных цапф, ролика с червяком в зацеплении;
в) неправильно отрегулирован рулевой механизм;
г) погнуты рулевые тяги;
д) на поверхностях ролика и червяка имеются задиры либо в картер механизма руля попадают посторонние предметы;
е) недостаточна смазка в картере рулевого механизма;
ж) отсутствует воздух в камерах передних колес.
Износ деталей рулевого управления возникает из-за несвоевременной и плохой смазки рулевого управления, движения на повышенных скоростях по плохим дорогам, частых поворотов колес, когда автомобиль стоит.
Неисправности гидроусилителя руля:
а) нет усиления при поворотах или оно недостаточное и неравномерное;
б) шум и стук при работе насоса.
Возможные причины: попадание воздуха в систему, неисправный силовой цилиндр и насос, заедание золотника клапана управления, ослабление ремней привода насоса, ненормальный уровень масла в бачке насоса, повышенный износ либо заедание деталей насоса.
Чтобы проверить величину люфта руля, лучше всего пользоваться люфтомером. Как это делается? Управляемые колеса установить в положение, соответствующее движению по прямой, люфтомер закрепить на кожухе колонки, а его стрелку на ободе. Руль поворачивать влево (выбирая свободный ход) до начала увеличения сопротивления дальнейшему поворачиванию и в этом положении установить «нуль» шкалы против стрелки. После этого руль поворачивать вправо на величину свободного хода. Шкала люфтомера покажет величину свободного хода рулевого колеса.
Проверка люфта рулевого колеса автомобиля с помощью люфтомера:
1 — люфтомер; 2 — стрелка; а — величина люфта
Допустимый люфт руля для каждой марки автомобиля должен быть в соответствии с данными таблицы.
Помните, что на автомобилях, где имеется гидроусилитель руля, проверку люфта нужно обязательно производить при работающем двигателе. Если в пути люфтомер отсутствует, то свободный ход руля можно определить замером длины дуги на его ободе. При превышении нормы люфта рулевого колеса следует проверить надежность крепления картера руля к раме, рулевого колеса на валу и при необходимости закрепить их. Обычно надежность крепления рулевого колеса на валу проверяют покачиванием его в направлении, перпендикулярном в плоскости вращения. При обнаружении качки следует туго затянуть гайку крепления рулевого колеса на валу.

Величины люфтов рулевого колеса

Марка автомобиля.

Допустимый люфт рулевого колеса, в градусах

Допустимый люфт рулевого колеса при измерении на ободе, в мм

«Запорожец», ЗАЗ-965А

10

35

«Москвич-407»

10

35

«Волга» М-21

15

40

ГАЗ-69, ГАЗ-69А

15

40

УАЗ-450Д

48

ГАЗ-51А, ГАЗ-53А

10

40

ГАЗ-бЗ

10

40

ГАЗ-66

10

40

ЗИЛ-150, ЗИЛ-164, ЗИЛ-157

15

36

ЗИЛ-130

15

36

Причины поломки усилителя

Довольно часто встречающейся причиной неисправности усилителя руля является неправильная работа датчика скорости. Замена и устранение неполадки обойдётся автовладельцу не дорого, да и произвести данную операцию можно самостоятельно. Чем выше скорость автомобиля, тем меньше работает усилитель, облегчая управление. В случае неисправности датчика усилитель считывает не правильную информацию и отключается. Такого вида поломку легко обнаружить. На приборной доске просто загорится лампочка ЭУР. Всё что вам будет необходимо, это произвести замену датчика скорости.

Ещё одна причина выхождения усилителя из строя, это неисправность самого усилителя. Решение данной проблемы будет не из дешёвых.

Конструкция и особенности эксплуатации ГУР и ЭУР

Для облегчения поворота руля и повышения комфорта может использоваться либо гидро-, либо электроусилитель. У обоих усилителей есть как плюсы, так и минусы.

Конструктивно ГУР – это система из шлангов высокого и низкого давления, в которых находится масло, приводимое в движение с помощью помпы. Рабочую жидкость гидроусилителя нужно заливать в бачок возле насоса. Он работает, только когда двигатель запущен. Водитель поворачивает руль, а в это время жидкость через распределитель под давлением, создаваемым насосом, поступает к рулевому механизму. Она попадает в рабочий цилиндр, давит на поршень, который начинает смещаться, и облегчает вращение рулевого колеса. При прямолинейном движении жидкость оттекает обратно в бачок системы.

Схема ГУР

Преимущества и недостатки ГУР

В случае с гидроусилителем основной минус – это громоздкость всей системы. Но она дешевле в производстве и обслуживании, а это сказывается на цене автомобиля. На данный момент ГУР встречается в основном на машинах бюджетного класса, к которым относится и Приора. Усилитель такого типа устанавливается также на дорогих мощных внедорожниках. Объясняется это тем, что ГУР способен передавать большую мощность передачи крутящего момента на рулевое управление. В этом плане он выигрывает у электроусилителя, но недостатков все равно насчитывается больше:

  1. В автомобиле, оборудованном гидроусилителем, не рекомендуется держать руль в крайнем правом или левом положении более 5 секунд. В противном случае масло в ГУР на Приоре начинает нагреваться, что может привести к выходу системы из строя.
  2. Механизм требует постоянного контроля уровня масла, осмотра и замены приводов, шлангов, насоса.
  3. Насос зависит от работы двигателя, а значит, он забирает определенный процент мощности у силовой установки. Если при прямолинейном движении ГУР не работает, этот процент мощности расходуется впустую.
  4. Подобная система не подразумевает настройку режимов работы в зависимости от скорости движения, угла поворота рулевого колеса.
  5. На небольшой скорости обеспечивается хорошая чувствительность рулевого механизма, но на высокой она становится менее выраженной.

Последний недостаток инженеры компенсируют использованием рулевой рейки с переменным передаточным числом. ГУР стал уже устаревшей системой, ее совершенствованием конструкторы уже не занимаются.

Конструкция электроусилителя

По своему устройству ЭУР проще, чем ГУР. Он состоит из ЭБУ, датчика крутящего момента, датчика угла поворота рулевого колеса и электродвигателя. Здесь нет никаких шлангов и жидкости. Электромотор закреплён непосредственно на самой рулевой рейке, а крутящий момент передается на нее посредством торсионного вала, встроенного в систему рулевого механизма.

В случае с ГУРом усилие облегчается жидкостью, а в электроусилителе за это отвечает сила тока. Когда водитель поворачивает руль, усилие передается на рулевую рейку. В это время датчик крутящего момента передает данные на электронный блок управления. Контроллер рассчитывает, какую силу тока нужно передать на электродвигатель для оптимального облегчения вращения руля. Так как усилие должно быть равномерным, в расчет берется скорость движения и угол поворота рулевого колеса.

Плюсы и минусы ЭУР

Электроусилитель – более современная система с высоким потенциалом для модернизации. Она не лишена недостатков, но их меньше, чем у ГУРа:

  • высокая стоимость,
  • электродвигатель не может обеспечить большую мощность усилия, поэтому устанавливается только на легковые автомобили.

Недостатки нивелируются, так как конструктивно электроусилитель постоянно совершенствуется.

Преимуществ у ЭУР для Приоры немало. Систему легко обслуживать благодаря простоте конструкции. Единственная деталь, требующая осмотра, – это подшипник качения. Механизм ЭУР имеет более компактные размеры и может устанавливаться на рулевой вал в салоне, освобождая место в подкапотном пространстве. За счет этого увеличивается долговечность конструкции, поскольку нет воздействия перепадов температур и повышенной влажности.

Электроусилитель не отбирает у двигателя мощность, что позволяет экономить топливо. Привод работает только во время поворота рулевого колеса. За работу усилителя отвечает ЭБУ, с помощью которого можно отрегулировать режим работы ЭУР, учитывая условия эксплуатации автомобиля. Для электроусилителя не страшны крайние положения руля. Движение на большой скорости делает руль с ЭУР более чувствительным.

Как снять непосредственно руль «Приоры»

Для снятия этой важной детали, необходимо приготовить некоторые инструменты:

  • Плоская отвёртка;
  • Плоскогубцы;
  • ключ-головку на 24;
  • шестигранник №5
  • Вороток с удлинителем для головки.

Очень важно! Перед тем как начинать разборку и снятие руля обязательно выставить колёса автомобиля строго по курсу «прямо»! И отметить как расположено рулевое колесо. Это необходимо для правильной установки на место после снятия

Процесс снятия

После установки «Приоры» в нужное положение колёса лучше зафиксировать, и можно приступать к снятию. В первую очередь снимается подушка безопасности

Её снятие, это очень тонкая работа и проводить её необходимо с особенными предосторожностями. Для начала лучше обесточить автомобиль

То есть отсоединить клемму аккумулятора. И только после этого выкрутить с обратной стороны руля 2 болта под шестигранник. После чего, очень осторожно отвести устройство в сторону.

Особое внимание! Ни в коем случае не делать резких движений и не ударять устройство! Может произойти спонтанное срабатывание, которое приведёт к тяжёлым травмам!

Разъём проводов подушки закреплён специальным фиксатором, расклинивающим центр разъёма. Его нужно аккуратно поддеть тонкой отвёрткой и после этого аккуратно снять. После чего извлечь из подушки разъём. Без резких движений отложить устройство в сторону,чтобы оно не попало под удар или резкий толчок. Ни в коем случае не пытаться разобрать подушку!

Дальше работа будет попроще. Плоскогубцами аккуратно отсоединить провода, идущие на звуковой сигнал, и отвести их в сторону.

Теперь основная гайка на 24. Её необходимо сорвать, но не откручивать и не снимать полностью, а только отвернуть на 2—3 оборота. После этого аккуратно постукивая ладонями по обратной стороне руля «Приоры» добиться смещения его вверх. То есть сорвать по шлицам. Затем ещё раз проверить положение колёс и рулевого колеса. Можно сделать отметки маркером на руле и кожухе колонки.

И уже потом полностью открутить гайку и снять окончательно руль «Приоры»

В момент снятия действовать осторожно, чтобы не повредить провода электронных устройств. Вытащить их через специальное отверстие и отвести в сторону

Распространенные неисправности и способы их устранения

С поломками устройств сталкиваются многие приороводы, в частности, речь идет о неисправности именно блока управления. Если блок управления системой работает некорректно или вышел из строя, на дисплее бортового компьютера появится соответствующая ошибка. Расшифровав ее, можно понять, что компьютер сообщает об отказе работы подключения ЭУР, что в большинстве случаев говорит о наличии проблем в пайке. В частности, речь идет о месте соединения платы усилителя с контроллером.

Данная неисправность решается либо путем замены системы у дилера, если авто на гарантии, либо путем ремонта. Если у вас нет опыта в чип-тюнинге или работы с электронными девайсами, то решение такой неисправности необходимо доверить профессионалам. Разумеется, для того, чтобы точно поставить «диагноз», потребуется провести компьютерную диагностику.

Часто случается такое, что происходят сбои в работе датчика скорости, что опять же, способствует появлению ошибки бортового компьютера. Такой тип неисправности можно решить путем перепрограммирования устройства либо заменой проводов в тех местах, где регулятор соединяется с контроллером. Если сам регулятор является нерабочим, то его придется заменить (автор видео — Алексей a-skorp).

Слишком низкий уровень напряжения в бортовой сети авто — это также распространенная проблема

В данном случае необходимо в первую очередь уделить внимание диагностике генераторного устройства либо проводки. Для проверки используйте тестер. В любом случае, если в работе системы обнаружены неполадки, необходимо произвести ремонт рулевой рейки своими руками

Эксплуатация авто с неработающим ЭУР не допускается до полного устранения проблемы

В любом случае, если в работе системы обнаружены неполадки, необходимо произвести ремонт рулевой рейки своими руками. Эксплуатация авто с неработающим ЭУР не допускается до полного устранения проблемы.

Как определить механические повреждения ЭУР и рулевых механизмов?

Механическая диагностика осуществляется в том случае, если не нормально, но при этом бортовой компьютер не выдает ошибок. Чтобы произвести проверку механических повреждений, необходимо максимально провернуть рулевое колесо влево и вправо, мотор при этом должен быть заведен. Следует отметить, что при повороте рулевого колеса транспортное средство должно стоять на одном месте.

В том случае, если вы заметили, что при повороте руля необходимо приложить больше усилий, чем обычно, то это может свидетельствовать о выходе из строя деталей или компонентов усилителя. Но также это может говорить о поломке других элементов рулевой системы (видео о диагностике усилителя руля с помощью скрепки представлено ниже, автор видео — Гоша Вахромеев).

Чтобы точно выявить, что же послужило проблемой, потребуется провести более тщательную диагностику. Для этого транспортное средство в первую очередь нужно загнать на подъемник и поднять, при этом тщательно проверив на работоспособность все элементы ходовки. Проверке подлежат рейки, рулевые тяги и т.д. Такую процедуру можно без проблем провести на любом СТО либо же своими силами, но только если у вас есть подъемник и определенные навыки по диагностике. Есть вероятность того, что ремонт ЭУР не требуется, поскольку он сам по себе работоспособен, но требуется ремонт других элементов.

Чтоб не допустить появления неисправностей, связанных с электроусилителем, необходимо время от времени производить очистку системы, а также контактных узлов. Чтобы провести сервисное обслуживание самостоятельно, потребуется снять свой ЭУР, полностью разобрать его, произвести очистку и поставить обратно. Подробнее об этом мы расскажем ниже.

Снятие и установка ЭУР в домашних условиях

Для того, чтобы произвести снятие устройства с автомобиля, потребуется заранее подготовить все, что вам может пригодиться в процессе. В частности, речь идет об отвертках с плоским и крестовым наконечниками, а также наборе гаечных ключей с торцевыми головками.

Итак, как происходит процедура снятия и монтажа электроусилителя:

  1. В первую очередь, необходимо выключить питание на бортовую сеть, для этого отсоедините минусовую клемму от аккумулятора. Затем демонтируйте руль, заранее сняв пластиковую накладку под ним и на контрольном щитке. Демонтаж руля проводится в соответствии с сервисной книжкой к автомобилю.
  2. Используя крестообразную отвертку, необходимо открутить четыре болта фиксации декоративной накладки на рулевой панели.
  3. Сделав это, вы сможете увидеть колодки с проводкой — их необходимо отсоединить от подрулевого переключателя, также отсоединяется и контактное кольцо.
  4. Используя гаечный ключ на 8, нужно открутить винт фиксации колодок проводов, которые проходят от замка зажигания.
  5. Далее, необходимо нажать на пластмассовые элементы фиксации и отсоединить колодки с проводами вверху и внизу самой колонки.
  6. В том месте, где электроусилитель рулевого колеса крепится к самой колонке, потребуется демонтировать так называемую пластмассовую шторку, для этого следует отсоединить фиксаторы.
  7. Используя торцевой ключ, нужно несильно ослабить гайки, которые фиксируют узел к низу колонки.

После выполнения этих действий осуществляется снятие непосредственно усилителя — он демонтируется вместе с промежуточным валом. Но для того, чтобы вам было более удобно прочищать узел и в дальнейшем производить установку в обратном порядке, эти компоненты желательно заранее отсоединить друг от друга. Чтобы сделать это, используя ключ на 13 выкрутите винт, фиксирующий карданный шарниры на самом валу. Затем вам потребуется открутить две гайки фиксации по торцам, после этого саму рулевую колонку можно будет извлечь.

Затем нужно будет извлечь винт и произвести снятие кардана от шлицевого шкива узла. Чтобы после снятия процедура обратной установки была более удобной, желательно удостоверить в том, что все метки совпадают. Речь идет о метках на защитном чехле, шкиве, а также крышке стартера

Очистка механизма контактной группы и прочих элементов системы должна производиться осторожно, чтобы все компоненты остались целыми и неповрежденными. Если вы обратитесь за помощью к специалистам в этом вопросе, то процедура очистки обойдется вам в среднем около 30-50 долларов в зависимости от региона. На сегодняшний день электроусилителем руля комплектуется каждая Приора, это касается и базовой комплектации

Хотя изначально устройство шло как дополнительная функция комфорта. Обладатели данной модели знают, что агрегат не редко заклинивает и ломается, однако при потребности ремонт можно выполнить своими руками. Об этом далее в статье

На сегодняшний день электроусилителем руля комплектуется каждая Приора, это касается и базовой комплектации. Хотя изначально устройство шло как дополнительная функция комфорта. Обладатели данной модели знают, что агрегат не редко заклинивает и ломается, однако при потребности ремонт можно выполнить своими руками. Об этом далее в статье.

Благодаря работе электроусилителя происходит снижение нагрузки и усилия на рулевом колесе при выполнении поворота. Агрегат существенно облегчает управление транспортным средством и не позволяет на большой скорости совершать опасные маневры. В состав узла входят такие элементы:

  • Электромотор.
  • Колонка.
  • Рулевое колесо.
  • Датчик момента.
  • Электронный блок управления.
  • Механизм поворота руля.

При повороте рулевого колеса в работу включается ЭУР. Момент обеспечивает электродвигатель, присутствующий в конструкции электроусилителя. Датчик момента выполняет измерение показателя и отправляет его в электронный блок. Зависимо от угла поворота, ЭБУ рассчитывает, какую мощность необходимо задать двигателю. В переключателе, который расположен под рулем, есть устройство, определяющее угол поворота. Датчики поворота и момента передают сведения на электронный блок, который определяет, с требуемой ли скоростью функционирует электромотор.

На прошлых поколениях ВАЗ был вмонтирован гидроусилитель, который давал фактически одинаковое усилие во всех диапазонах вращения. Что касается электроусилителя, то степень усилия здесь зависит от массы факторов: скорости поворота руля и его угла, оборотов силовой установки, скорости езды.

Виды и их особенности

Как отмечено, в устройстве ЭУР применяются одни и те же составные элементы, но с разной компоновкой. Все применяемые электрические усилители рулевого управления можно разделить на:

  • Встроенные в рулевую колонку;
  • Монтируемые на рулевой механизм;

Особенность первого типа заключается в том, что все составные части объединены в единую конструкцию, устанавливаемую на рулевой колонке. В таком механизме используется червячная силовая передача, воздействующая на вал рулевой колонки (червяк соединен с ротором электродвигателя, а шестерня, с которой он находится в зацеплении – на валу колонки, после торсиона). Такой тип ЭУР является самым дешевым и его можно встретить на автомобилях бюджетного сегмента.

ЭУР встроенный в рулевую колонку

Что касается усилителей, устанавливаемых на рулевой механизм, то у этих типов конструкция раздельная – датчики установлены на колонке, блок управления располагается где-то в салоне, а двигатель с редуктором расположен на рулевом механизме.

Причем существует несколько типов ЭУР с такой компоновкой:

  • С червячным редуктором;
  • Двухвальный;
  • Шарико-винтовой;

С червячным редуктором

Если рассмотреть общую концепцию ЭУР, установленного на рулевой колонке, и раздельного усилителя с червячным редуктором, то разница между ними сводится лишь к тому, что у второго варианта исполнительное устройство располагается возле рулевого механизма, хотя в нем все также используется червяк с шестерней (установленной на валу рулевой колонки).

Червячный редуктор ЭУР

Двухвальный ЭУР

Двухвальный тип ЭУР с момента появления являлся достаточно популярным, но сейчас он используется значительно реже. Конструктивное исполнение этого типа усилителя очень интересно: сочленение «колонка-рулевой механизм» здесь осталось без изменений (так же, как и на авто без усилителя).

Двухвальный ЭУР от компании ZF

То есть, на конце вала колонки установлена шестерня, которая имеет постоянное зацепление с рейкой. Но в рулевой механизм с другой стороны корпуса монтируется исполнительный механизм, состоящий из электродвигателя, на валу которого тоже установлена шестерня, тоже взаимодействующая с рейкой. Для этого на рейку приходится наносить дополнительный зубчатый сектор.

Схема работы двухвального ЭУР

Работает такой механизм очень просто: водитель, как и на авто без усилителя, посредством шестерни перемещает рейку. В то же время блок управления включает в работу электродвигатель, который благодаря зубчатому зацеплению помогает ее перемещать.

Шарико-винтовой усилитель

Последний тип – шарико-винтовой. В этом ЭУР усилие также передается на рулевую рейку, а не валы колонки. Но делается это при помощи шарико-винтовой гайки. Для передачи усилия используются шарики, движущиеся по винтовой канавке, проделанной на рейке.

Шарико-винтовой ЭУР с ременной передачей

Принцип работы электроусилителя руля этого типа сводится к тому, что усилие, создаваемое электродвигателем, передается на гайку, установленную на рейку (посредством ременной передачи) или же напрямую, когда электромотор встроен в рулевую рейку. В результате гайка начинает вращаться, при этом она из-за конструкции корпуса не может смещаться в продольном направлении. Поэтому вращение гайки приводит к перемещению самой рейки, тем самым и создается дополнительное усилие на рулевом механизме.

ЭУР с шарико-винтовой передачей и встроенным электромотором

В каждом из указанных типов есть определенные достоинства и недостатки, которые сказываются на их распространенности на авто. К примеру, устройство, монтируемое на рулевую колонку отличается дешевизной, но при этом информативность работы у него невысокая. Что касается шарико-винтового ЭУР, то он считается лучшим по информативности, но очень сложный в обслуживании и дорогостоящий.

Ремонт электроусилителя руля лада калина

Многим владельцам Лада Калина и Лада Гранта знакома проблема появления постороннего шума при повороте руля (при коротких покачиваниях) или при езде по неровной дороге. Если на автомобиле установлен редукторный электроусилитель руля (ЭУР) производства г.Махачкала (каталожный номер 11186-3450008-00), то причина может быть именно в нем. На Лада Приора данный ЭУР не устанавливается. Примечательно, что стук в ЭУР (безредукторных) производства г.Калуга или MONDO не наблюдается. Расскажем, как устранить эту неисправность.

Основной причиной появления стука в электроусилителе руля — наличие люфта, который появляется в ходе эксплуатации автомобиля. Если стуки напоминают барабанную дробь, то скорей всего это плохо затянуты подшипники. Чаще всего бренчит самый маленький из трех подшипников ротора электропривода, который расположен на вершине конической части корпуса ЭУР. Необходимо просто подтянуть регулировочную гайку (не перестарайтесь, иначе подшипник будет работать на излом).

В некоторых исполнениях электроусилителя руля нет регулировочной гайки, а если разобрать усилитель, то между подшипником и шестерней можно заметить регулировочные шайбы. В этом случае уменьшить люфт можно при помощи установки дополнительных шайб, подбирая их опытным путем. Стоит учитывать, что чем толще будет прокладка — тем туже будет вращаться руль, а слишком маленькая толщина шайб будет вызывать стук ЭУР.

При такой доработке электроусилителя руля придется его снять и разобрать. Самым сложным будет разделить электроусилитель на две половинки. При обратной сборке не забудьте нанести смазку. В ходе сборки не сорвите резьбу, они слабая.

Если появляется металлический стук при повороте руля до упора в обе стороны, то вероятней всего вы просто натыкаетесь на конец рулевой рейки. В этом случае повода для беспокойства нет.

В некоторых случаях не обойтись без ремонта электроусилителя руля, замены износившихся деталей на новые. Кардинальный способ избавится от стука — убрать ЭУР вообще, либо замена его на безредукторный.

Не всегда стук при повороте руля может быть вызван электроусилителем, иногда посторонние шумы возникают из-за рулевой рейки или колонки.

Электроусилитель руля — это устройство, предназначенное для обеспечения более комфортного управления транспортным средством. Не так давно усилителями стали оборудовать автомобили отечественного производства. ЭУР в автомобиле Лада Калина — какие неисправности для него характеры, какие есть и применяются наиболее эффективные способы устранения? Об этом читайте ниже.

Причины поломки ЭУР

Одной из основных причин, по которым электроусилитель руля на Калине может отключаться, является поломка самого устройства. При включении зажигания система автоматически производит диагностику, которую впоследствии не проходит. В результате не работает электроусилитель руля из-за собственного отключения, что, несомненно, негативно отражается на комфорте при управлении машиной.

Ремонт электроусилителя руля может обойтись достаточно дорого, так что если Калина еще на гарантии, есть смысл отремонтировать свой ЭУР у дилера. В том случае, если система полностью отказала, необходимо в первую очередь отключить питание. При этом крутящий момент двигателя будет воспринимать рулевой элемент (рейка) в обход усилителя.

Еще одной причиной, почему не работает электроусилитель, является выход из строя датчика скорости, именно он отвечает за работу системы в различных режимах езды. На полную силу ЭУР функционирует только при езде на минимальной скорости. Когда транспорт ускоряется, осуществляется снижение усилия, которое создает система на рейку, и именно за это отвечает регулятор скорости. Ремонт ЭУР своими руками подразумевает самостоятельную замену датчика, стоимость такого элемента на сегодня не высокая.

Если ломается скоростной датчик, напрямую подключенный к спидометру, то на блок, управляющий ЭУР, поступают некорректные данные. Система автоматически отключается, в этот момент на контрольном щитке появляется диодный индикатор, которые сообщает водителю о неисправности устройства. Чтобы не столкнуться с необходимостью ремонта усилителя, достаточно вовремя проводить диагностику скрепкой. Благодаря диагностике автомобилист сможет узнать обо всех неполадках, которые присутствуют в различных механизмах и узлах транспорта.

Подведем итоги этого пункта — по каким причинам электроусилитель отказывается работать:

  1. Отсутствует сигнал с датчика скорости. Проблема может заключаться как в выходе из строя регулятора, так и в неисправностях проводки.
  2. Очень низкий уровень напряжение в проводке автомобиля. Необходимо произвести замер напряжения и решить проблему.
  3. Допустимое количество оборотов мотора было превышено.
  4. Вышел из строя блок управления. Решить проблему позволит ремонт, но обычно при поломке блок приходится менять.

Демонтаж электроусилителя

  1. Если решили произвести ремонт электроусилителя руля, то в первую очередь необходимо произвести демонтаж подрулевых переключателей. Далее, от контрольного щитка необходимо отсоединить все колодки с проводами — если нужно снять замок зажигания, то для этого необходимо открутить три самореза. Для этого используется крестообразная отвертка.
  2. Выполнив эти действия, можно демонтировать нижнюю поперечину контрольного щитка. Чтобы сделать это, нажмите на фиксаторы, которые крепят колодку проводов, после чего отсоедините их от блока управления системой. Только после этих действий можно отсоединить колодку от самих переключателей.
  3. Сам кронштейн фиксируется с помощью нескольких гаек, они выкручиваются.
  4. Всю рулевую колонку необходимо осторожно опустить. Требуется найти винт, который фиксирует кардан к валу узла. Этот винт выкручивается, при этом нужно удерживать гайку, чтобы не допустить ее проворачивания. После демонтажа винта клеммный фиксатор нужно разжать, далее, осторожно извлекается промежуточный вал. Чтобы не допустить проблем в монтаже, расположение вала, а также шестеренок, необходимо пометить с помощью маркера. Если метка на валах будут не совмещены, это приведет к проблемам в работе системы. При снятии электрического усилителя ни в коем случае нельзя повредить проводку.
  5. Что касается установки, то процедура осуществляется в обратной последовательности (автор видео — Мурзик Белый).

Ошибка ЭУР на приборной панели

Если на панели приборов появляется ошибка электроусилителя руля, то это может свидетельствовать о поломке системы либо о ее некорректной работе. При этом электроусилитель, может быть полностью работающий. Ошибка, появляющаяся на приборной панели, горит желтым цветом. Это свидетельствует о том, что возможно использовать машину и при неработающем ЭУР, но нужно будет соблюдать определенные меры безопасности.

Если устройство полностью отключается, то для управления машиной придется прикладывать больше усилий. Чтобы отключить ЭУР, достаточно извлечь предохранитель, отвечающий за его функционирование. Если заметили, что система работает некорректно, то лучше демонтировать предохранитель и решить проблему.

Если заметили, что световой индикатор на контрольном щитке загорается только при включении зажигания, а после запуска мотора гаснет, то переживать не стоит. При активации зажигания система производит диагностику всех узлов и механизмов, так что появление индикатора — это нормально. Но если лампа продолжает гореть даже после запуска двигателя, то это свидетельствует о проблеме.

Электроусилитель руля для современных автомобилей уже стал их неотъемлемой частью. На российском рынке он впервые был установлен на автомобиле лада «Калина» (ВАЗ 1118). Электроусилитель добавил как много положительных эмоций, так и немало отрицательных. Поломка данного узла встречаются довольно часто на первых образцах. Не исключением стал и наш сегодняшний гость — автомобиль семейства лада «Калина» (Рис.1).

Ситуация довольно типичная: клиент жалуется, что иногда отключается электроусилитель и загорается контрольная лампа электроусилителя руля , но после того, как проедешь по какой-нибудь ямке или рельсам, то электромеханический усилитель руля (ЭМУР или ЭУР) возобновляет свою работоспособность.

Такая ситуация сильно напрягает, ведь автомобилем пользуется не только хозяин, но и его жена. Женщине намного проблематичней повернуть руль без электроусилителя.

Запускаем автомобиль, и действительно загорается значок неисправности электроусилителя и крутить руль становится довольно тяжело. Нужно обязательно разобраться с данной неисправностью.

Подключаем диагностический сканер и соединяемся с блоком управления ЭМУР.

На экране монитора видим следующую ошибку: С1044 — неверная последовательность датчика положения ротора. Что за датчик положения ротора, и где он находится?

Отвлечёмся ненадолго от нашей неисправности и коснёмся немного теории. Разберёмся в устройстве ЭМУР, и из каких основных частей он состоит. Рассмотрим все его части отдельно.

Конструкция ЭМУР Калина 11186-3450008-00

  1. Вал рулевого управления
  2. Электромотор
  3. Электронный блок управления
  4. Датчик крутящего момента
  5. Датчик положения ротора

Снимаем ЭМУР. На шильдике (Рис.7) имеется артикул 11186-3450008-00 производства Авиаагрегат г. Махачкала.

Снимаем рулевое колесо, подрулевые переключатели и замок зажигания. Чтобы добраться до датчика крутящего момента, нужно сначала снять электромотор. Откручиваем кронштейн на 4х болтах, карданчик, стопорную гайку и 3 болта крепления электромотора.

Вот что у нас получилось (Рис.12)

Далее вытаскиваем вал.

Достаём обмотку датчик крутящего момента (Рис.17), предварительно отпаяв провода от платы (Рис.16).

Конструкция индуктивного датчика крутящего момента.

Индуктивный датчик состоит из двух концентрических цилиндров с отверстиями (слоты перфорации), которые закреплены на валу и вращаются вместе с ним. И двух концентрических катушек с первичной и вторичной обмотками, неподвижно вставленных в корпус ЭМУР. Не будем вдаваться в различную терминологию, а скажем проще: на первичную обмотку подаётся переменный ток с частотой 20 кГц, и если мы прикладываем усилие к валу (то есть начинаем вращать руль), то на вторичной обмотке возникает напряжение «+» или «-» в зависимости от направления вращения, а величина этого напряжения прямо пропорциональна приложенному моменту (усилию). Тем самым электронный блок управления (ЭБУ) определяет с какой силой Вы вращаете руль в ту или другую сторону.

Итак с датчиком крутящего момента мы разобрались, переходим к следующему, а именно к датчику положения ротора (Рис.20), который находится на задней крышки электромотора.

В ЭМУР лада «Калина» применяется 3х фазный вентильный индукторный (бесколлекторный) двигатель. Для того, чтобы он начал вращаться в ту или иную сторону, электроника должна понимать в каком положении на данный момент времени находится ротор и после определения положения в нужные моменты подавать напряжение на определённые обмотки статора. Для определения положения как раз и применяется датчик положения ротора (ДПР).

Схема и конструкция оптического датчика положения ротора.

Расположенные под углом 120 градусов 3 оптопары — светодиод (СД a,b,c) и фотодиод (ФД a,b,c), соответствуют расположению обмоток статора мотора фазам A, B, C. На роторе мотора установлен диск, и при его вращении срабатывает фотодиод a,b или c. Таким образом, электроника опредляет текущее положение ротора.

Далее рассмотрим электронный блок управления ЭМУР (Рис.23), особо рассказывать про него ничего не будем, просто посмотрим на фото самой платы.

Ну вот, с устройством ЭМУР мы разобрались, возвращаемся к нашей неисправности, с которой к нам пожаловал хозяин автомобиля «Калина». Что нужно сделать для того, чтобы всё заработало как надо? Довольно частая неисправность на данной модификации ЭМУР — это плохая пайка оптопар на плате датчика положения ротора. Достаточно просто пропаять все контакты оптопар (Рис.24) для оживления ЭМУР, что мы и поспешили сделать.

После пропайки платы собираем всё в обратной последовательности и запускаем автомобиль. Ураа. Лампочка неисправность ЭМУР погасла и руль стал вращаться очень легко.

У нас на вооружении имеется сканер для проверки параметров и считывания кодов неисправностей, а что делать простому автомобилисту, у которого нет данного оборудования? Как считать ошибки без специального сканера? Всё довольно просто.

Для того чтобы считать коды самодиагноостики ЭУР «Калина» нужно:

1) При выключенном зажигании замкнуть на массу 6ой контакт разъёма X2 блока управления ЭМУР, либо замкнуть между собой контакты 6 и 7 (рис.26). В разъёме X2 отсутствует 6ой контакт, поэтому мы установили туда кусочек белого провода и замкнули его с 7ым контактом (массой).

Рассмотрим схему ЭМУР для более детального понимания.

Рис.14 Концентрические цилиндры с шестерннёй.

Неисправности гидроусилителя руля. Причины и выявление поломок, а также ремонт агрегатов ГУР

Содержание:

Благодаря развитию технологий в машиностроении, передвижение на автотранспорте становится более комфортным не только для пассажиров, но и, в первую очередь, для водителя. Одним из ключевых показателей комфорта в управлении авто, наряду с его динамическими характеристиками, является максимальный контроль поведения автомобиля в пути.

К 2018 году автомобильный рынок уже неоднократно удивили транспортные средства с возможностью автопилотирования, но исключительно под наблюдением водителя, ведь безопасность всех участников дорожного движения до сих пор не является 100%-ной.

Гидроусилитель рулевого управления

Итак, внедрение искусственного интеллекта в управление транспортом – это невероятный скачок в будущее, но всё еще в «не безоблачное».

Иной сценарий развития событий – создание автомобиля, управлять которым будет человек, и все его действия будут непринужденными, интуитивными и уверенными. Для этой цели инженеры придумали специальные механизмы, которые используют достаточно давно, но продолжают совершенствовать.

Два самых распространенных типа механизма усиления рулевого усилия – электрический и гидравлический. В нашей статье мы подробно рассмотрим неисправности гидроусилителей и способы их устранения. 

Обслуживание и уход за системой ГУР

Поскольку состояние системы рулевого управления влияет на безопасность вождения, нужно с особым вниманием относиться к ее обслуживанию и своевременному выявлению неполадок.

К списку действий, направленных на обслуживание ГУР, нужно отнести, в первую очередь, следующие:

  • наблюдение за состоянием масла;
  • контроль состояния защитных элементов (пыльников) рейки;
  • уход за шлангами высокого и низкого давления.

Также важно следить за появлением протеканий рабочей жидкости на узлах и соединениях деталей ГУР. Если они отсутствуют, следует обратить внимание на звук, который издают агрегаты.

На что стоит обратить внимание во время вождения?

Если вы вращаете рулем на заведенном либо заглушенном автомобиле, или преодолеваете какие-либо препятствия во время езды (бордюры, ямы, «лежачие полицейские») и ощущаете отдачу в виде биения, вибраций и т. д., стоит задуматься о возможной неисправности рулевого управления или агрегатов усилителя.

Признаки неисправности агрегатов рулевого управления и ГУР:

  • Удары, стук и люфт, передающиеся на руль.
  • Неравномерное усилие во всем диапазоне вращения руля.
  • Несоответствие положения руля углу поворота колес.
  • Периодически проявляющиеся «закусывания» на руле.
  • Стуки в области передней оси, передающиеся вибрацией на руль.
  • Рулевое колесо возвращается в нейтральное положение по окончании прохождения поворота.

Неисправности лопастного насоса

При изготовлении насосов ГУР производители закладывают большой ресурс их службы. Поэтому при правильной эксплуатации насоса автовладельцем, он прослужит довольно долго. Для этого достаточно следить за количеством и состоянием жидкости в системе, обеспечивать герметичность соединений, контролировать натяжение приводного ремня, а также беречь насос от перегрева.

Таблица 1. Основные поломки насосов ГУР

Неисправность

Причины

Признаки

Устранение

Потеря подвижности, повреждение и износ перепускного клапана

Неисправность возникает в случае использования загрязненного масла или попадания в систему частиц и посторонних примесей, перегрева насоса, удержания руля в крайних положениях более 5-10 секунд.

На прогретом двигателе и высокой температуре окружающей среды усилие, прикладываемое к рулевому колесу, возрастает. Слышен гул насоса в крайнем положении руля.

Заменить поврежденный клапан. Если задиры, повреждения существенные и дублируются внутри посадочного места клапана, то замене подлежит и корпус агрегата.

Течь насоса в результате истирания или повреждения сальников, прокладок и уплотнительных манжет

Отмечается снижение уровня рабочей жидкости в бачке насоса и ее недостаток в системе, перегрев гидронасоса или «завоздушенность» системы. Зачастую это происходит вследствие коррозии на валу насоса или неправильного монтажа.

Следы течи, гул, нехарактерные цвет и запах масла в бачке.

Поменять все сальники, прокладки и уплотнительные манжеты на новые.

Изношена втулка или подшипник насоса

 

Износ подшипников возникает в том случае, если на него действуют нехарактерные нагрузки, удары, вибрации, издаваемые насосом, неравномерное давление на одну из сторон. Причиной может быть люфт в крепеже насоса, чрезмерное натяжение приводного ремня.

Гул, также возможна течь, вспенивание рабочей жидкости в бачке.

 

Заменить подшипник; если износилась втулка, то замене подлежит корпус.

 

Износ вала

Гул при работе, возможна течь.

Замена вала.

Выработка в паре: ротор-статор

Подобная выработка встречается на насосах, которые сильно перегрелись, либо эксплуатировались на загрязненном масле или при его недостаче.

Повышенное усилие на руле, недостаточное давление масла в системе, гул насоса, потемнение и вспенивание масла.

Замена рабочей пары.

Износ верхней и нижней рабочей плиты, а также ротора

 

Типичная выработка одной из плит насоса, в случае, когда он был перегрет или продолжительное время работал с недостаточным количеством масла.

Низкое давление масла в системе ГУР, потемневшее масло, либо с запахом гари.

Замена верхней и нижней плиты; если изношен ротор, тогда он тоже подлежит замене.

Залипание лопаток ротора

 

«Залипание» лопаток имеет место на новых установленных насосах, но также случается из-за использования грязной рабочей жидкости.

Повышенное усилие на руле – «тяжелый» руль.

Нажатием на педаль газа автомобиля повысить обороты двигателя до 3000 об/мин. Проверить состояние масла, при необходимости – заменить.

Недостаточное или избыточное натяжение приводного ремня насоса, износ ремня

 

Свист, гул, а также пульсация давления в системе ГУР.

Ослабить натяжение ремня до нормы либо заменить его.

Все вышеперечисленные неполадки являются следствиями небрежной эксплуатации авто, а потому – лучший способ сохранить рулевое управление исправным – правильный и своевременный уход за его составляющими.

Рейка с гидроусилителем

Самый распространенный признак поломки рулевой рейки – стук в районе передней оси, который передается на рулевое колесо. Также о неисправности этого узла может свидетельствовать сопротивление вращению или нехарактерные рывки в центральном положении руля. Часто на сломанной рейке пропадает усилие в том или ином ее положении. Во время движения вы можете заметить, что колеса не возвращаются в прямое положение, а их положение относительно руля имеет иной градус.

Таблица 2. Основные поломки рейки с ГУР

Неисправность

Фото

Признаки

Устранение

Коррозия штока, зубчатого сектора или рабочей поверхности винта

Подобное явление встречается наиболее часто и возникает по причине повреждения пыльников рулевых тяг.

Скрипы, заедания, люфт, передающиеся на руль. Течь рейки, появление «тяжести» на руле.

Замена шестерни распределителя, штока рейки, всех сальников и манжет. Если коррозия штока незначительная, то можно обойтись шлифовкой и полировкой его рабочей поверхности.

Кольцевая выработка в корпусе распределителя и в рабочем цилиндре (гидроудар)

 

 

 

 

 

 

 

Данные дефекты внутри корпуса появляются после длительной эксплуатации рейки без смены гидравлической жидкости.

Подобный характер повреждений появляется и в гидроцилиндре.

Частично пропадает усилие при вращении руля в одну из сторон, на холодном двигателе усиление руля может вовсе отсутствовать.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кольцевой износ в гидроцилиндре определяется по неравномерности усилия на рулевом колесе в его центральном положении.

 

Замена корпуса распределителя, корпуса рейки, гильзование рабочей полости корпуса распределителя.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Замена корпуса рейки.

 

Выкрашивание, повреждение зубьев в зубчатой передаче: «шестерня распределителя – шток» в среднем положении

Возникновение подобной выработки происходит вследствие наезда автомобиля на препятствия.

Стук, люфт в среднем положении колес, передающийся на руль.

 

 

Установить новый шток.

Износ втулок гидроцилиндра

 

Изнашивание внешней втулки очень часто становится причиной стука рейки, и если игнорировать эту поломку, то, как следствие, может износиться внешний сальник.

Стук в рейке, течь со стороны опорной втулки.

 

Замена втулки и сальника.

 

Изгиб штока рейки

Происходит вследствие удара передними колесами о преграды.

Затруднение или невозможность поворота в любую сторону. Удары и скрипы.

 

Замена штока.

Скручивание торсиона

 

Углы поворота руля и колес неравнозначны, руль слишком чувствительный.

Замена вала редуктора в сборе.

 

Износ сайлентблоков крепления рейки

 

Машину ведет, бросает в сторону, вибрации в рулевом колесе.

Замена сайлентблоков.

Мы постарались охватить максимум важных тем, которые относятся к неисправностям агрегатов ГУР и их устранению. При этом рекомендуем проведение любого из видов ТО или ремонта автомобиля доверять только специалистам, владеющим широкой базой знаний, качественными комплектующими, специализированным оборудованием и инструментом.

Как исправить еврозону, не нарушая ее

1. Ввести возможность для государств-членов реструктурировать свой долг.   Договорами это не запрещено, но остается табу. Он предлагает альтернативу длительной жесткой экономии, устраняя при этом двусмысленность, которая привела к неправильной оценке суверенного риска до кризиса. Хитрость заключается в том, чтобы облегчить часть бремени государственного долга упорядоченным образом, избегая финансовых сбоев или морального риска. Помогает множество доступных финансовых инструментов, таких как идея обменять текущие государственные облигации на облигации, индексированные по ВВП, чтобы сгладить фискальное бремя в течение экономического цикла.План PADRE (политически приемлемая реструктуризация долга в еврозоне) также заслуживает внимания, предлагая выкуп долга через Европейский центральный банк, финансируемый за счет перенаправления его собственной прибыли. Следует помнить, что волшебного решения не существует, и реструктуризация долга, как бы она ни представлялась, выгодна тем, кто брал взаймы, за счет тех, кто давал взаймы. Тем не менее, высокие уровни государственного долга в настоящее время сужают немедленный выбор средств правовой защиты либо до этого варианта, либо до нескольких лет бюджетной консолидации с неопределенным результатом.Даже Бундесбанк не против этой идеи. В мартовском ежемесячном бюллетене говорится: «В долгосрочной перспективе можно разработать основу и процедуру, которые позволят реструктурировать государственные облигации более упорядоченным и структурированным образом, чем это происходит в настоящее время».

2. Выполнить союз рынков капитала. Европейская экономика слишком зависит от своего банковского сектора: около 80 процентов нефинансового корпоративного долга составляют банковские кредиты. Эта чрезмерная уверенность проявилась во время кризиса, когда банки перекрыли доступ к кредитам, как только они начали испытывать серьезные потрясения.И никакие альтернативные пути финансирования не были доступны, чтобы компенсировать это. Идея состоит в том, чтобы создать этот дополнительный кредитный потенциал в форме общеевропейского союза рынков капитала в дополнение к банковскому союзу. Для этого в прошлом году Европейская комиссия запустила план Союза рынков капитала. Цель состоит в том, чтобы уменьшить финансовую фрагментацию путем поощрения трансграничных потоков. Гармонизация национальных правил имеет жизненно важное значение в этих усилиях. Ставки особенно высоки для трудоемкого сектора малых и средних предприятий.Согласно совместному документу Банка Англии и ЕЦБ, на его долю приходилось всего 8 процентов европейского рынка секьюритизации, который оставался лишь пятой частью рынка США на конец 2013 года.

3. Создать советы по конкурентоспособности. Рынок труда еврозоны представляет собой скорее совокупность 19 национальных рынков труда, чем обычный рынок. Системы переговоров о благосостоянии и заработной плате, а также языки различаются от одного государства-члена к другому. Некоторые соглашения о рынке труда ослабляют связь между производительностью и оплатой труда, повышая вероятность возникновения дисбаланса в заработной плате между членами — и до сих пор нет обменных курсов, чтобы исправить их.Общие рыночные институты, правила и положения для всех участников обеспечат поддержку, но нельзя ожидать, что они смогут преодолеть давние культурные различия. Структурные реформы, безусловно, могут способствовать некоторому сближению — например, за счет отмены схем индексации заработной платы — но это остается национальным выбором. Андре Сапир из аналитического центра Bruegel предложил разумное посредническое решение в форме нового надзорного органа в каждом государстве-члене. Его роль будет заключаться в отслеживании показателей конкурентоспособности, сравнении их с аналогичными показателями и, в конечном итоге, в формулировании предложений по изменению заработной платы для работодателей и представителей работников.Эти необязательные рекомендации послужили бы ценным публичным критерием для переговоров по заработной плате. Аналогичная структура успешно работает в Бельгии с 1996 года.

Эти три идеи — больше, чем просто патчи. Их реализация укрепит валютный союз, предоставив национальным правительствам альтернативу мерам жесткой экономии, предоставив частному сектору более диверсифицированные источники финансирования и укрепив национальную конкурентоспособность. В 2012 году, сразу после своей знаменитой речи «чего бы это ни стоило», президент ЕЦБ Марио Драги написал в немецкой прессе: «Решения предлагают бинарный выбор: либо мы должны вернуться в прошлое, либо мы должны переехать в Соединенные Штаты Европы.Мой ответ на вопрос: чтобы иметь стабильный евро, нам не нужно выбирать между крайностями». Он добавил: «Те, кто утверждает, что только полная федерация может быть устойчивой, устанавливают слишком высокую планку».

Конечно, еще слишком рано совершать скачок в «Соединенные Штаты Европы», о которых мечтали мыслители от Виктора Гюго до Уинстона Черчилля. Ближайшая задача состоит в том, чтобы сделать еврозону достаточно надежной, чтобы избежать повторения тех же экзистенциальных ошибок прошлого, не предав своих граждан. Улучшающиеся экономические перспективы могли бы помочь примирить их с первоначальной идеей.Тем не менее, им, вероятно, потребуются годы, если не десятилетия, чтобы принять решение. Как говорится, нужно давать время от времени.

вызовов евро — Интерэкономика

Эволюция институтов, даже образцовых, никогда не бывает полностью гладкой. Федеральная резервная система, которую часто считают образцом для центральных банков, выглядела так, как будто она имела серьезные недостатки в свой двадцатилетний юбилей после Великой депрессии в 1933 году. Она требовала дальнейшего развития.Переход Европы к валютной интеграции с единой валютой (евро) — довольно уникальный процесс. Он также используется в качестве модели валютного сотрудничества в других частях мира: в регионе Персидского залива, где периодически обсуждают вопрос об объединении валюты, а также в Азии и Латинской Америке, где движение к большей валютной интеграции также имеет определенное значение. поддерживать, но столкнуться с множеством трудностей. Тем не менее, не позднее начала мирового финансового кризиса (2007-08 гг.) стало ясно, что в концепции Экономического и валютного союза (ЭВС) имеются существенные конструктивные недостатки.

Неоднозначная интеграция

В истории европейской валютной интеграции всегда была двусмысленность: была ли она предназначена для решения технической проблемы, т. е. волатильности обменного курса как барьера для торговли и, следовательно, для большей экономической интеграции? Было ли это стремлением к ценовой стабильности? Или это было частью грандиозного политического плана, в котором деньги использовались, чтобы связать европейский узел? В 1960-х годах американские экономисты (Манделл в 1961 году, Маккиннон в 1963 году и Кенен в 1969 году) разработали теорию оптимальных валютных зон.Хотя они продолжали оставаться влиятельными фигурами в европейских дебатах, их теории не имели отношения к окончательному толчку к валютной интеграции в 1990-х годах. Государства, присоединившиеся к экономическому союзу, имели разные ожидания и надежды: одни рассматривали его как способ укрепления доверия и, таким образом, снижения стоимости заимствований, в то время как другие сосредоточились на конституционализации стабильного валютного режима. Как можно примирить расходящиеся взгляды на потенциальные выгоды от валютной интеграции?

Уникальность Европы после 1999 года заключалась в создании единой валюты без соответствующей государственной структуры.Раньше деньги рассматривались как создание или даже собственность государства. Однако в Европе была валюта без государства. Это можно легко считать источником неразрешимых проблем. Как следствие, когда возникал кризис, было трудно понять, был ли он вызван особенностями валютного союза (что могло потребовать институционального завершения) или знакомой в других местах моделью притока капитала, который внезапно прекращался, а затем разворот.

Валюта без страны

Легко увидеть в этой функции фундаментальный недостаток конструкции.Часто утверждается — особенно, но не только американскими экономистами, — что страдания евро, а также история прошлых валютных союзов показывают, что валютный союз невозможен в отсутствие политического союза, который устанавливает общий политический процесс для определения распределения фискальных расходов. Последняя версия критики исходит от Моди. Де Грауве сформулировал ситуацию довольно просто: «Евро — это валюта без страны. Чтобы сделать его устойчивым, необходимо создать европейскую страну».Сменявшие друг друга президенты Европейского центрального банка (ЕЦБ), кажется, поддерживают большую часть этих советов, но, возможно, больше на словах, чем на практике. Принимая премию Карла Великого в Аахене, Жан-Клод Трише сказал: «В долгосрочной исторической перспективе Европа, которая изобрела концепцию и слово демократии, призвана завершить разработку того, что она уже называет «Союзом». . Марио Драги выступил еще более драматично, потребовав «коллективной приверженности всех правительств реформированию системы управления еврозоной».Это означает завершение экономического и валютного союза по четырем ключевым направлениям:

  1. финансовый союз с единым надзорным органом в своей основе для воссоединения банковской системы;
  2. фискальный союз с обязательными правилами для восстановления фискальной дееспособности;
  3. экономический союз, способствующий устойчивому росту и занятости;
  4. политический союз, в котором осуществление общего суверенитета основывается на политической легитимности.

Многим этот совет кажется ужасающе радикальным, поскольку почти каждый политик отрицает реальную возможность создания чего-то, напоминающего европейское государство, и почти каждый гражданин отшатывается от такой перспективы.Тот факт, что дискуссия, в которой участвовал Драги, продолжалась десятилетиями, говорит о том, что простых решений не было.

Правила против гибкости

Второй недостаток дизайна заключается в весьма различных взглядах или философиях в Европе на то, как управлять процессом интеграции. Немецкое, или, в более общем смысле, северное видение — это правила, строгость и последовательность, в то время как французское или южное видение делает акцент на потребности в гибкости, приспособляемости и инновациях. Конкретные политические предпочтения вытекают из общей ориентации: подход, основанный на правилах, сильно беспокоит разрушение стоимости и неплатежеспособность, а также избежание помощи, которая подаст плохой пример и поощрит неадекватное поведение среди других участников (обычно упоминается экономистами). проблема морального риска).Дискреционный подход рассматривает многие экономические проблемы как временные проблемы с ликвидностью, которые можно легко решить путем вливания новых кредитов. Здесь предоставление ликвидности не требует затрат: нет спасения, нет убытков, и фактически эффект домино делает всех лучше. В этом видении существует множество возможных состояний мира, множество равновесий, и благожелательные действия правительства и денежных властей могут перевести всю политику из плохой ситуации в хорошую.На это сторонники морального риска указывают на издержки, которые накапливаются в будущем из-за только что поданного дурного примера. Немецкая точка зрения требует большей координации национальной политики в рамках правил, повторяющих немецкие федеральные традиции. Вместо этого Франция ищет единое экономическое правительство в соответствии с традициями централизации этой страны.

Неясные перспективы роста для Европы

Недостатки конструкции связаны с окружающей средой или случайными обстоятельствами.Перспективы роста в Европе были плохими еще до глобального финансового кризиса из-за сочетания демографических и организационных или институциональных причин. В 2007 году историк экономики Роберт Фогель предсказал, что доход на душу населения в старых (15) членах ЕС будет расти на 1,2% в год, что составляет менее половины темпов роста в США (2,8%) и значительно меньше, чем в Индии (6,0%). ) или Китай (8,0%). Он думал, что расходы на социальное обеспечение и высокие налоги будут препятствовать росту; он мог бы добавить отсутствие крупных ИТ-гигантов, которые в США или Китае выглядели так, как будто они стимулировали рост и инновации.Различная корпоративная структура может быть объяснена более слабым развитием сектора венчурного капитала, а также тем, что рынки все еще были сегментированы национальным законодательством и национальной политикой. С 2018 года в Европе начался спад, который можно интерпретировать как свидетельство того, что немецкие и другие «победители глобализации» в машиностроении и автомобилестроении сталкиваются со все более неблагоприятной глобальной средой в результате как технических изменений, так и торговых войн.

Еще одна крупная уязвимость была выявлена ​​во время мирового финансового кризиса.Европейские экономики гораздо больше зависели от банков, чем экономика США. Банки были более крупным источником финансирования производственной деятельности (80% внешнего финансирования в Европе поступало от банков, в США — 20%). Банки также были намного крупнее по отношению к национальной экономике. В 2007 году активы Deutsche Bank составляли 80% ВВП Германии, активы BNP Paribas — 87% активов Франции, а Bank of Ireland — 100% национального ВВП. Эквивалентные цифры для крупных банков США составили 13% для Citigroup или 9% для JPMorgan Chase.В условиях кризиса, связанного в первую очередь с банками, Европа автоматически окажется более уязвимой.

Финансовая петля Европы

Банки и правительства были переплетены в Европе. Банки держали большие суммы государственного долга — в частности, французские, немецкие и британские банки держали большие суммы периферийных европейских долгов, а в ходе кризиса периферийные банки держали большие суммы государственных долгов своих собственных. Если этот государственный долг станет слишком большим, а его амортизация и погашение станут проблематичными, тогда стоимость рухнет и обрушит банки.Затем банки должны быть рекапитализированы их собственными правительствами, что увеличит сумму суверенного долга и, следовательно, неопределенность в отношении оценки. Эти отношения стали хорошо известным стилизованным фактом о финансовой дилемме Европы и были названы «гибельной петлей». Первоначальная вспышка кризиса в еврозоне произошла в Греции, где местные банки изначально не казались частью проблемы (позже они стали центральной чертой трудностей), и поэтому гибельная петля не фигурировала так заметно в ранних анализах.Сразу после краха Lehman министр финансов Германии Пеер Штайнбрюк и канцлер Ангела Меркель 5 октября 2008 года сделали совместное заявление, в котором заверили немецких вкладчиков в том, что их банковские вклады в безопасности; но Штайнбрюк также добавил, что он позаботится о том, чтобы бремя не было переложено с банков на налогоплательщика. Проблема заключалась в том, что слабость банка, казалось, делала невозможным выполнение обоих этих обещаний.

В то время как в первое десятилетие евро преобладало самоуспокоенное мышление, отчасти подпитываемое верой в то, что фундаментальные глобальные проблемы заключаются в глобальных диспропорциях, т.е.грамм. неустойчивых профицитов в Китае и неустойчивых дефицитов в США, второе десятилетие началось с угрозы того, что связи между банками и суверенными государствами в Европе станут ключевой линией разлома в мировой экономике. С лета 2011 по лето 2012 казалось вероятным, что евро может развалиться.

Европейская борьба с кредитором последней инстанции

В декабре 2018 года Драги объяснил, что ЕЦБ был «единственной движущей силой этого восстановления» в некоторых частях еврозоны. ЕЦБ стал относиться к себе и своему видению с героической точки зрения.Почти все комментаторы связывают выживание евро с некоторыми импровизированными замечаниями Драги, сделанными в конце пресс-конференции в июле 2012 года. Затем, подобно предыдущему периоду огромной финансовой напряженности и нестабильности в декабре 2011 года, когда МВФ обдумывал потребность в очень крупных программах финансирования, ЕЦБ спас день (или отсрочил день расплаты) за счет введения новых механизмов, операций долгосрочного рефинансирования (LTRO) и в 2012 году прямых денежных операций (OMT).Маятник качнулся от беспокойства по поводу системной уязвимости к мысли о том, что проблема еврозоны была вызвана двумя глубоко укоренившимися национальными кризисами — в Греции, возникшей из-за чрезмерно разросшегося государственного сектора, и в Италии, как следствие низкого роста.

Затем европейцы боролись с тем, как им следует относиться к кредитору последней инстанции (LLR). Предоставлял ли LLR просто ликвидность или было также важно исправить более глубокие институциональные недостатки (включая сбои в управлении), которые привели к уязвимости, медленному росту и кризису? Был ли европейский LLR ЕЦБ, у которого теоретически была бы возможность создавать бесконечное количество евро и, следовательно, доверие к борьбе с рыночными атаками, но не было мандата на навязывание условий и самопонимания, подчеркивающего независимость от политического контроля? Или это был МВФ, политически контролируемая и подотчетная многосторонняя организация, но имеющая глобальный характер, с традицией политической обусловленности и проблемой ограниченности своих ресурсов? Оба учреждения имели очевидные недостатки в своих действиях LLR, которые резко выявятся в ходе финансового кризиса.

Казалось, что потребуется некоторое сочетание процедур МВФ и ЕЦБ. Европейская версия, в которой Европейский стабилизационный механизм превращается в Европейский валютный фонд (ЕМФ), могла бы справиться с основными проблемами, которые все еще стоят перед Европой и ее валютным союзом. Первые три задачи носят технико-экономический характер, а последняя связана с политической экономией:

  • Дисбаланс счета текущих операций
  • Долговая устойчивость
  • Обусловленность и право собственности
  • Связи в сфере безопасности и лидерство

Дисбаланс счета текущих операций

Первое обоснование новой институциональной структуры восходит к первоначальным намерениям Бреттон-Вудской архитектуры.Вопрос о корректировке международной финансовой системы всегда был спорным, и дебаты о международном порядке в Бреттон-Вудсе были сформированы уроками, извлеченными из неудачной попытки создать стабильный порядок после Первой мировой войны. Считалось, что сердцевиной межвоенной проблемы была асимметричная корректировка, ведущая к дефляционному уклону. Страны с профицитом 1920-х годов, Франция и США, не были вынуждены расширяться, в то время как страны с дефицитом были вынуждены по правилам игры сокращаться.Эту ситуацию было легко спроецировать на послевоенный мир, где казалось, что одна страна с огромным профицитом еще очень долго будет существовать.

Вопрос больших излишков всегда — по крайней мере, в течение пятидесяти лет — играл роль в европейских дебатах. Другие европейские страны часто беспокоились о том, что они иногда называли валютными манипуляциями Германии, которые они рассматривали как меркантилистскую стратегию обеспечения постоянного положительного сальдо торгового баланса и счета текущих операций, что дало бы Германии командный контроль над ресурсами.Соответственно, на каждом этапе европейской валютной интеграции партнеры Германии пытались разработать институциональный механизм для контроля над излишками Германии, и они считали, что институциональный переход к европеизации прекрасно справится с этой задачей. Именно всплеск положительного сальдо торгового баланса Германии в конце 1960-х годов вызвал первоначальную дискуссию о европейском валютном союзе, кульминацией которой стал План Вернера 1970 года. В конце 1970-х беспокойство по поводу излишков в Германии вновь возникло и породило инициативы Европейской валютной системы (EMS).В конце 1980-х увеличение профицита в Германии подтолкнуло как Соединенные Штаты на уровне Большой семерки, так и Францию ​​на европейском уровне к разработке схем контроля. Есть путь от предложений Эдуара Балладюра Комитету Делора до Маастрихтского договора. Только в 1990-е годы излишков Германии не было: это было следствием объединения Германии. Профицит Германии в конце 2000-х послужил фоном для многих дискуссий о недостатках архитектуры еврозоны.

Хотя МВФ часто предоставлял превосходный анализ дисбалансов на глобальном уровне, он так и не нашел удовлетворительного способа решения этой проблемы.Попытка в 2007 году усилить надзор за режимом валютного курса зашла в тупик из-за противодействия Китая, за которым последовала вспышка мирового финансового кризиса. В европейских условиях с дисбалансами можно успешно справиться только за счет более широкой координации налогово-бюджетной политики, и трудно представить, что аналитическая сторона EMF будет иметь политический вес для решения этой проблемы.

Устойчивость долга

Второй момент относится к недавнему опыту МВФ.В последние десятилетия большое внимание в МВФ уделялось техническим вопросам, и в этой области был накоплен значительный опыт в вопросах управления долгом и приемлемого уровня долга. Мнение о том, что устойчивость долга имеет центральное значение, выросло из обширного и болезненного взаимодействия со странами с чрезмерной задолженностью: со странами с низким доходом, а также с развивающимися рынками Латинской Америки в 1980-х годах и с Восточной Азией в конце 1990-х годов. Основная цель антикризисного управления МВФ — сделать долг страны приемлемым.То есть будущие прогнозируемые налоговые поступления страны за вычетом ее расходов должны быть достаточно большими, чтобы страна могла и хотела обслуживать свой долг. В большинстве случаев на кажущийся простым вопрос «Приемлем ли долг?» на самом деле нет четкого ответа. Долг может быть устойчивым в одних странах мира (сильный рост, низкие процентные ставки) и неустойчивым в других. В ходе европейского долгового кризиса самые трудные моменты в рамках так называемой «тройки» касались Анализа устойчивости долга (АУД) МВФ.

Многие ведущие текущие предложения по работе EMF предлагают автоматический принцип сокращения долга в случае принятия программы. Группа скандинавских стран, включая Нидерланды, неофициально известная как Ганзейский союз 2.0, создала схему спасения, которая включает автоматическое сокращение долга. Предложение Европейской комиссии, напротив, не предусматривает суверенной реструктуризации (или какой-либо схемы выхода из евро) из-за опасений по поводу заразных изъятий, которые могут распространиться на страны настолько большие, что существующие резервы поддержки будут перегружены.Если бы предложение, связывающее действие EMF с устойчивостью долга, было реализовано, Европа могла бы предложить пример того, как решить проблему, которая выходит далеко за рамки европейской. Это также проблема, которая, вероятно, станет более острой, поскольку давление политического популизма приводит к тому, что страны снова сталкиваются с большим дефицитом.

Обусловленность и право собственности

Со временем МВФ разработал подход к политике экономических реформ, из-за которого ему не нравилась роль силовика или мальчика для битья, которую ему традиционно отводило международное сообщество (т.е. большие и могущественные государства). С 1990-х годов все больше внимания уделялось идее «собственности», т. е. тому, что реформы не работают, если они не проводятся на основе глубокого политического консенсуса. Но мотивация европейцев для обращения в МВФ заключалась именно в том, чтобы найти замену отсутствующему консенсусу по поводу экономической реформы.

Самым проблематичным аспектом договоренностей «тройки» было не столько присутствие МВФ, сколько то, как центральный банк — неполитическое и технократическое учреждение — был вынужден делать политический выбор.Таким образом, ЕЦБ все глубже втягивался в политические споры. Эффективность монетарного обещания ЕЦБ в июле 2012 года («чего бы это ни стоило») заключалась в том, в какой степени он имел — и, как считали рынки, — поддержку правительства Германии. Как и в случае азиатских дискуссий 1990-х годов, участие МВФ имело решающее значение для разработки страновой программы. В данном случае отсутствие ясности в отношении того, где, как и почему будут приниматься окончательные решения, выглядело как проблемой лидерства, так и проблемой демократической подотчетности.

Связи в сфере безопасности и лидерство

Политика поддержки широкого круга экономических реформ может поднять вопросы, отличные от тех, которые возникают в чисто экономическом анализе. Бреттон-Вудская система была задумана как многосторонняя и многополярная система, выражение коалиции военного времени (Организации Объединенных Наций), в которой безопасность и экономическая стабилизация были объединены в бедро. Сегодня существует острая потребность в аналогичной взаимосвязанной структуре управления на глобальном уровне, обеспечивающей координацию между многочисленными региональными органами, которые характеризуют импровизированные попытки лидеров реагировать на вызовы управления.

Сегодня однополярность рушится, но проблемы безопасности остаются. Самые сложные современные финансовые кризисы — украинский или венесуэльский — также омрачены отчетливым аспектом безопасности; и ни безопасность, ни финансовый аспект не могут быть решены сами по себе. У Европы есть своя неэкономическая уязвимость. Характер европейской проблемы изменился в 2014–2015 годах, сначала из-за российской оккупации Крыма и боевых действий на востоке Украины, а затем в 2015 году из-за масштабного притока беженцев из Сирии и других регионов.Сначала казалось, что новые проблемы окажутся фатальными для европейской идеи; но затем некоторые пришли к выводу, что старый долговой вопрос легче решить в контексте многочисленных проблем. Брексит и Трамп только усилили это впечатление, и Европа — особенно после избрания Эммануэля Макрона президентом Французской Республики — мобилизовалась, чтобы дать ответ. Казалось, что у Европы был «момент лидерства», аналогичный тому, который так эффектно был достигнут США в Бреттон-Вудсе.

Все текущие проблемы и вызовы Европы требуют ответов, и трудно представить, как с каждым из них могла бы эффективно справиться отдельная группа стран в разрозненном учреждении, в коалиции желающих, или что политолог Ян Зелонка в 2014 г. называется «политической полифонией». В каждом случае некоторые страны-члены поймут, что они выиграют от сотрудничества, а другие осознают, что они могут потерять от этого конкретного случая сотрудничества. Вместо этого аналогия с торговыми переговорами может быть полезным способом подумать о решении политической стороны некоторых европейских проблем.Торговые переговоры были в значительной степени успешным мероприятием во второй половине двадцатого века, в результате которого во многих областях был достигнут значительный рост благосостояния.

Уроки, извлеченные из предыдущих эпизодов торговой реформы, отчасти представляют собой историю политического оформления, а также историю компенсационных сделок. Страны могут рассчитать, что они могут проиграть в решении одного из вопросов, но выиграть в другом. Например, Германии, возможно, придется частично списать долги стран Южной Европы, но она также может быстро извлечь выгоду из европейского решения кризиса с беженцами.Присутствие мигрантов — одних изнутри, других — извне — поднимает вопрос о том, как обеспечивается социальное обеспечение. Военная интеграция может повысить эффективность обороны при одновременном сокращении расходов, особенно в странах с высоким военным бюджетом. Европа предстанет ареной, на которой заключаются сделки и компромиссы, а не местом, где разрушаются драгоценные концепции суверенитета. Заключение такого рода пакта требует лидерства.

Именно вопрос лидерства коренным образом разделяет Европу.Евро вызывает разногласия, потому что выглядит как смирительная рубашка. И проблема с наложением внешних ограничений заключается в том, что оно устанавливает психологический механизм переноса вины. Когда политика, вытекающая из этих внешних ограничений, не приводит к росту, тогда евро интерпретируется как ловушка. Когда рост заработной платы происходил, несмотря на внешнее ограничение, и рост замедлялся, выхода не было. Таким образом, евро несет ответственность за попадание южной Европы в ловушку сценария с низкой конкурентоспособностью.Франция страдает от истории, которую рассказала французская элита, когда они хотели присоединиться к единой валюте, а именно о сильном франке, который был красиво назван «фортом франка», явно напоминающим финансовый центр Германии.

Другая сторона тоже чувствует, что попала в ловушку. Иногда Германию изображают главным бенефициаром евро, особенно в южной Европе. Но немцы не видят торговых выгод, особенно когда южная Европа покупает меньше немецкого экспорта, меньше автомобилей и станков, поскольку потребление и инвестиции рухнули.Вместо этого они видят финансовые претензии, накапливающиеся в платежной системе; остатки TARGET2, возникающие в результате перевода денежных средств в южную банковскую систему.

Как и в случае с глобальной системой, управление не может исходить только из одной страны, так как это было бы нелегитимно. Многосторонние институты — это способ как распространения лидерства, так и повышения эффективности реального лидерства. Но их роль должна быть точно определена. Они могут установить большее доверие, отслеживая приверженность, например.грамм. оценка жизнеспособности и устойчивости обещаний. Именно эту роль описал Жан Тироль в 2002 году, когда увидел в МВФ и других международных организациях «уполномоченных наблюдателей».

Большая часть разногласий по поводу дизайна EMF вращается вокруг того, должен ли он быть официальным учреждением Европейского Союза. Комиссия считает, что да, в то время как северные европейцы настроены скептически, поскольку опасаются политизации того, что должно быть исключительно техническим институтом.Именно в этой области, наконец, заключается конкретный урок истории.

Учреждение бреттон-вудского типа в Европе могло бы содействовать – посредством технических консультаций, которые оно дает по долгу, предложениям по реформе и рыночным условиям – созданию более прочной основы для политических дискуссий. Но поскольку большая часть оценки будет сосредоточена на трансграничных эффектах и ​​связях, нет оснований полагать, что эта задача лучше решается на региональном, чем на глобальном уровне. С другой стороны, ресурсы, привлекаемые для программных вмешательств, вполне могут быть локальными, и именно здесь будет полезна разработка механизма ЭОР.Фундаментальные компромиссы, а также оценка и расчет надлежащей реакции на стратегические риски могут быть сделаны только на политическом уровне. Это требует укрепления европейских институтов и, в частности, Совета. EMF будет инструментом, но можно и не следует ожидать, что он станет основным двигателем революции.

%PDF-1.4 % 283 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 283 106 0000000016 00000 н 0000004551 00000 н 0000004705 00000 н 0000004749 00000 н 0000005502 00000 н 0000005605 00000 н 0000005850 00000 н 0000006124 00000 н 0000006316 00000 н 0000006554 00000 н 0000006863 00000 н 0000007055 00000 н 0000007277 00000 н 0000007469 00000 н 0000007734 00000 н 0000007924 00000 н 0000008116 00000 н 0000008358 00000 н 0000008544 00000 н 0000008736 00000 н 0000009067 00000 н 0000009259 00000 н 0000009708 00000 н 0000009900 00000 н 0000010125 00000 н 0000010317 00000 н 0000010554 00000 н 0000010746 00000 н 0000010932 00000 н 0000011171 00000 н 0000011363 00000 н 0000011618 00000 н 0000011857 ​​00000 н 0000012049 00000 н 0000012293 00000 н 0000012755 00000 н 0000013158 00000 н 0000013489 00000 н 0000013681 00000 н 0000013971 00000 н 0000014157 00000 н 0000014448 00000 н 0000014634 00000 н 0000014826 00000 н 0000015191 00000 н 0000015900 00000 н 0000016601 00000 н 0000017504 00000 н 0000018418 00000 н 0000018591 00000 н 0000018783 00000 н 0000018820 00000 н 0000019153 00000 н 0000027265 00000 н 0000027737 00000 н 0000028137 00000 н 0000028629 00000 н 0000038507 00000 н 0000039143 00000 н 0000039525 00000 н 0000039933 00000 н 0000040170 00000 н 0000040583 00000 н 0000041026 00000 н 0000041218 00000 н 0000041278 00000 н 0000041648 00000 н 0000042173 00000 н 0000052071 00000 н 0000052445 00000 н 0000052947 00000 н 0000053847 00000 н 0000058624 00000 н 0000058983 00000 н 0000059372 00000 н 0000059899 00000 н 0000065015 00000 н 0000065224 00000 н 0000065592 00000 н 0000065882 00000 н 0000066216 00000 н 0000066521 00000 н 0000069722 00000 н 0000069967 00000 н 0000070340 00000 н 0000071025 00000 н 0000071611 00000 н 0000072294 00000 н 0000072729 00000 н 0000075422 00000 н 0000075837 00000 н 0000075960 00000 н 0000076235 00000 н 0000076423 00000 н 0000076644 00000 н 0000076832 00000 н 0000077125 00000 н 0000077313 00000 н 0000077575 00000 н 0000077763 00000 н 0000078002 00000 н 0000078190 00000 н 0000078465 00000 н 0000078653 00000 н 0000079068 00000 н 0000002416 00000 н трейлер ]/предыдущая 297639>> startxref 0 %%EOF 388 0 объект >поток hW[LWǀiib_oQlZT)6`ڎ%MH6-IHhJUPQU>dWUJ}K_xƆeH̙| AbSQJo*»`5be /-\yUF~5[Y-?c5q eĒO c>?2I3ԄaOdhZeSp)sN\`YǢX>@/}x7W9!}💼

y_:`ŶgnU}}     / Z\.8&yzxdhN ]ойлр,Дж.К./Б.

Еврокризис и будущее европейской интеграции

С долгосрочной исторической точки зрения Европейский союз является одним из самых характерных политических творений конца двадцатого века — средством наднационального сотрудничества, которое не дотягивает до политической федерации, но более надежно, чем международный режим. После полувека, отмеченного экономической депрессией и двумя мировыми войнами, экономическое сообщество, созданное Римским договором 1957 года, стало проводником одного из самых продолжительных периодов мира и процветания, когда-либо существовавших на европейском континенте.

Тем не менее, Европейский Союз сегодня в беде, поскольку, по-видимому, не в состоянии обеспечить мир и процветание, которые всегда были обещанием. Затянувшийся еврокризис является наиболее ярким проявлением его проблем. Медленное фиаско, кризис обнажил линии разлома Европейского Союза. Но проблемы, с которыми должен справиться ЕС, выходят далеко за его пределы. Годовой экономический рост среди 28 государств-членов, входящих в настоящее время в ЕС, до кризиса отставал от 2,6% по сравнению с 3.3-процентный темп роста в США в период с 1997 по 2006 год.

Более того, низкий уровень рождаемости затруднит достижение в Европе высоких темпов экономического роста в ближайшие годы. Ожидается, что к 2080 году доля пожилых людей в ЕС удвоится, в результате чего на каждого старше 65 лет останется только два человека трудоспособного возраста. Иммиграция предлагает решение этой проблемы, но она встречает ожесточенное сопротивление со стороны правительств Европа, где на подъеме находятся праворадикальные партии, выступающие против иммиграции и политики Евросоюза.У самого ЕС нет эффективной политики, чтобы справиться с беспрецедентным количеством судов с беженцами, пересекающими Средиземное море.

Европейский Союз, похоже, не в состоянии обеспечить мир и процветание, которые всегда были его обещанием

Между тем, репутация Европейского Союза как гаранта мира и демократии в Европе запятнана его неспособностью помешать возрождающейся России под руководством Владимира Путина поглотить части Украины или удержать Венгрию, одно из ее собственных государств-членов, от сползание к полуавторитарному правлению.Конечно, Европа всегда сталкивалась с проблемами, но многим людям сейчас кажется, что Европейский Союз является частью проблемы, а не ее решением. Чтобы понять почему, нам нужно оглянуться на эволюцию европейской интеграции.

Эволюция Европейского Союза

С момента своего создания в Европейском сообществе угля и стали в 1951 году институциональная интеграция в Европе всегда имела множество мотивов. С одной стороны, для некоторых он был вдохновлен идеалами «еще более тесного союза», кульминацией которого стало европейское государство, задуманное его основателями Жаном Монне, Робером Шуманом и Альсидом де Гаспари.С другой стороны, интеграция продвинулась вперед только тогда, когда национальные правительства смогли увидеть, как европейские институты будут служить интересам их собственной страны. 1

Концепции национальных интересов ограничены экономическими и геополитическими условиями, но в конечном счете являются социальной конструкцией. Как таковые, на них влияет ставка дисконтирования, которую правительства связывают с будущими выгодами, уверенность чиновников в том, как будет функционировать новый набор институтов, и понимание правительством альтернативных издержек движения в одном направлении, а не в другом.2 В этом отношении представления о том, какой могла бы быть Европа, влияют на прагматические решения, принимаемые для ее достижения. Шарль де Голль был не единственным лидером, движимым une Certaine idée de l’Europe

Каждый новый шаг к интеграции был основан на долгосрочных выгодах, даже если они требовали краткосрочных жертв

Таким образом, европейская интеграция часто обслуживалась определенной «конструктивной двусмысленностью» в отношении того, что будут означать ее следующие шаги для каждого из государств-членов.Однако по большей части каждый новый шаг к интеграции был основан на восприятии того, что он принесет государствам-членам положительную сумму, а именно долгосрочные выгоды для всех, даже если они потребуют от некоторых краткосрочных жертв. Этот момент важен для понимания дилемм, с которыми сегодня сталкивается Европа.

В течение 1950-х и 1960-х годов европейская интеграция давала относительно очевидные выгоды. Европейское экономическое сообщество предоставило средство для экономического восстановления и мира в Западной Европе.Поколение, уничтоженное войной, считало это второстепенными целями. Единый европейский акт 1986 г., который должен был создать единый континентальный рынок к 1992 г. на основе голосования квалифицированным большинством, был представлен как средство обеспечения процветания после десятилетия евросклероза. 3 Государства-члены знали, что либерализация потребует некоторых жертв, но были убеждены, что в долгосрочной перспективе результатом станет большее процветание для всех.

В значительной степени эти цели диктовали средства, используемые для их достижения.Поскольку его основной целью было повышение экономической эффективности, Европейское сообщество 1960-х и 1970-х годов было задумано и представлено в основном как технократическое предприятие. Конечно, последнее слово оставалось за национальными правительствами, и Сообщество приобрело налет народного участия, когда Европейский парламент стал выборным органом. Но действия Европейского сообщества были легитимированы в основном ссылкой на их техническую эффективность. Комитетам Совета было предписано основывать свои решения на технической экспертизе, а Комиссия обосновывала свои предложения экономической эффективностью.4

Однако по мере того, как сфера принятия решений в Европе расширялась, в этом фасаде начали появляться трещины. Когда ЕС сосредоточился на узких сферах регулирования с небольшими распределительными последствиями, его политика могла быть оправдана соображениями технической эффективности. Но после принятия Единого европейского акта либерализирующие правила ЕС начали затрагивать большие сегменты рабочей силы, порождая как проигравших, так и победителей. Европейские чиновники десятилетиями жаловались, что их усилия остались незамеченными.Внезапно они приобрели гораздо большую политическую известность, и люди, которые чувствовали себя ущемленными либерализацией или глобализацией, начали винить в своей судьбе ЕС. Результатом является кризис легитимности, из которого Европейский союз еще не вышел полностью.

Конечно, демократические правительства часто распределяют выигрыши и проигрыши между социальными группами, и они узаконивают эти решения на том основании, что последние выборы дали им мандат на это, а следующие выборы потребуют от них ответственности за свои действия.Это основа «политической дееспособности» демократических правительств в условиях, когда «управлять означает выбирать». Но Европейскому Союзу не хватает такой политической способности. Его Комиссия не избирается, а его Совет заключает сделки под завесой секретности, за которые никто из его членов не может нести ответственности. 5

В Маастрихтском и Лиссабонском договорах ответом Европейского Союза на этот кризис легитимности было увеличение полномочий своего парламента при еще большем расширении юрисдикции ЕС.Но сложные правила принятия решений затемняют роль парламента, и выборы в него обычно решаются по национальным, а не европейским вопросам, в отсутствие сплоченного континентального электората или общеевропейских партий. В глазах многих своих граждан ЕС продолжает выглядеть как технократия. Европа страдает от того резкого разрыва между pays légal и pays réel , который, как когда-то говорили, характеризовал Францию ​​​​во времена Третьей республики. В результате легитимность ЕС во многом зависит от его способности способствовать процветанию на всем континенте.6 Вот почему еврокризис ставит перед Европой глубокие политические и экономические дилеммы

Истоки еврокризиса

Как и все подобные инициативы, решение о создании Экономического и валютного союза в Европе было мотивировано многими причинами: ЭВС представлял собой как экономическую, так и политическую конструкцию. Чиновники, такие как Жак Делор, президент Европейской комиссии, рассматривали ЕВС как способ углубления единого рынка. Президент Франции Франсуа Миттеран надеялся, что валютный союз уменьшит влияние немецкого Бундесбанка на прежнюю европейскую валютную систему.Канцлер Германии Гельмут Коль видел в этом способ связать недавно объединенную Германию с Европой, гарантируя, что ее торговые партнеры не смогут получить преимущества перед немецкими товарами за счет девальвации своей валюты. У каждого лидера были причины для создания валютного союза, хотя экономисты предупреждали, что Европа не является «оптимальной валютной зоной». У него не было возможностей приспособиться к экономическим потрясениям, вызванным высокими показателями мобильности рабочей силы и схемами социального страхования, способными автоматически перераспределять доходы в регионы, страдающие от рецессии.7

ЕЦБ было поручено поддерживать финансовую стабильность, но ему было запрещено покупать государственный долг

Институты, созданные для нового валютного союза, были в лучшем случае минимальными. Новому Европейскому центральному банку было поручено поддерживать финансовую стабильность, но ему было запрещено покупать суверенный долг. Поэтому ему не хватало инструментов, которыми пользуется большинство центральных банков для отражения спекулятивных атак на рынках облигаций. Предпосылка заключалась в том, что валютный союз никогда не должен влечь за собой переводы между государствами-членами, тем самым устанавливая денежную солидарность без какой-либо соответствующей основы социальной солидарности, недостаток, который должен был преследовать его в последующие годы.

Несмотря на эти ограничения, единая валюта работала достаточно хорошо, чтобы Европейская комиссия объявила через десять лет после ее создания, что «единая валюта стала символом Европы, который граждане еврозоны считают одним из самых положительных результатов Европейская интеграция». Однако через несколько месяцев разразился еврокризис. Так что же пошло не так? Почему Европа столкнулась с кризисом суверенного долга, из которого ей еще предстоит полностью выйти?

Основной ответ заключается в том, что Европа страдала от такого же расточительного кредитования и заимствования, подпитываемого новыми типами финансовых деривативов и легкого регулирования, которые ускорили финансовый кризис в США.S. и глобальная рецессия в 2008 г. Наиболее вопиющим случаем является случай с Грецией, чье заявление в октябре 2009 г. о том, что дефицит ее бюджета почти в три раза превысит прогнозируемый уровень (позже выяснилось, что он составит 15,6% ВВП), вызвало кризис доверия к суверенному долгу. По мере того как пугливые инвесторы избавлялись от греческих облигаций, заражение распространилось на Ирландию, Португалию и Испанию, где кредитование частного сектора экспоненциально выросло на фоне бума активов в жилищном секторе и строительстве, хотя уровень государственного долга был относительно скромным.Во многих отношениях проблемы в этих странах аналогичны проблемам в Соединенных Штатах. Но, в отличие от США или Великобритании, у них не было центрального банка, готового выкупить суверенный долг. Вместо этого они начали мучительный процесс переговоров по программам спасения с ЕЦБ и ЕС.

Многие проблемы, стоящие перед ЕС, проистекают из институциональной асимметрии в политической экономике его государств-членов

Однако под поверхностью еврокризис отразил некоторые структурные дилеммы функционирования единой валюты, охватывающей несколько разновидностей капитализма.Валютный союз объединил государства, находящиеся на разных уровнях политического развития и политической экономии, устроенные совершенно по-разному. Многие проблемы, с которыми столкнулся союз, проистекали не из асимметричных экономических потрясений, которые предсказывала теория оптимальной валюты, а скорее из институциональной асимметрии в политической экономике его государств-членов. 8 Пакт о стабильности и росте, ограничивающий государственный долг и дефицит, было трудно обеспечить соблюдением, и он был не более чем фиговым листком, прикрывающим эти структурные различия.Некоторые считали, что опыт конкуренции в рамках валютного союза постепенно стирает эти институциональные асимметрии, но они имеют глубокие исторические корни, которые нелегко поддаются постепенной реформе.

К числу наиболее важных различий в организации политической экономии относятся те, которые отличают «скоординированную рыночную экономику» Северной Европы, включая Германию, Бельгию, Австрию, Финляндию и Нидерланды, от «средиземноморской» Южной Европы, включая Испания, Португалия, Греция и Италия.9 Германия является классическим примером этих стран Северной Европы. При наличии хорошо развитых профсоюзов и ассоциаций работодателей, организованных по отраслевому признаку и привыкших к торгам друг с другом, она способна сдерживать удельные затраты на рабочую силу в интересах развития экспорта. Сложная система профессионального обучения, управляемая этими группами производителей и поддерживаемая рабочими советами крупных фирм, дает немецким фирмам значительные преимущества в производстве высококачественных товаров с высокой добавленной стоимостью, экспортный спрос на которые относительно стабилен.Как и ее северные соседи, Германия была институционально хорошо оснащена для реализации стратегии роста, ориентированной на экспорт.

Германия основывала свой рост на экспорте. На изображении порт Гамбурга. Напротив, политическая экономия Южной Европы организована совершенно иначе. Испания, Португалия, Греция и Италия создали разрозненные рабочие движения, разделенные на конкурирующие конфедерации, которые сталкиваются с относительно слабыми ассоциациями работодателей, допускающими периодические социальные договоры, но затрудняющими устойчивую координацию заработной платы.В результате в условиях ЭВС иностранная конкуренция сдерживала заработную плату в экспортных секторах, но рост заработной платы в защищенных секторах повышал удельные затраты на рабочую силу в экономике в целом. 10 Этим странам также не хватает институционального потенциала для скоординированного формирования навыков, которые делают производство с высокой добавленной стоимостью и непрерывные инновации более осуществимыми. В результате все больше их фирм полагались на дешевую рабочую силу, и после 1989 года их экспорт сильно пострадал от конкуренции с дешевой рабочей силой со стороны Центрально-Восточной Европы.

Валютный союз имел разные последствия для этих двух типов политической экономии.Внутри ЕВС страны Северной Европы могли бы следовать своим давним стратегиям роста, ориентированным на экспорт. ЕЦБ помогал, внимательно следя за расчетами по заработной плате в Германии, а соседи Германии нацеливались на последние, чтобы удерживать свою собственную заработную плату. Более того, теперь они пользовались новыми преимуществами, потому что их соседи больше не могли девальвировать против них, а пестрое членство в союзе сдерживало внешний обменный курс евро. В результате положительное сальдо торгового баланса Северной Европы начало резко расти, в случае с Германией.

Однако вступление в валютный союз поставило перед странами Южной Европы серьезные дилеммы. В годы до Маастрихта, не имея возможности координировать переговоры о заработной плате, они часто полагались на периодическую девальвацию обменного курса, чтобы снизить цены на свою продукцию по сравнению с иностранной конкуренцией. При ЭВС они потеряли эту способность к экономической адаптации как раз тогда, когда развивающиеся страны начали отъедать свою долю рынка экспорта недорогих товаров. Альтернативный путь роста для этих стран лежит в расширении внутреннего спроса.Вступление в ЕВС сделало эту стратегию еще более привлекательной, поскольку снизило стоимость капитала в Южной Европе, поскольку инвесторы с севера искали места для вложения своих растущих торговых излишков. Однако естественным сопутствующим фактором стратегии роста, определяемой внутренним спросом, является инфляция заработной платы и цен, которую универсальная денежно-кредитная политика ЕЦБ не могла сдержать без ускорения рецессии в Северной Европе. По мере того как инфляция снижала реальную стоимость капитала, активный бум оттягивал ресурсы из экспортных секторов, которые уже боролись с ростом цен на ресурсы.

Валютный союз поощрял несбалансированные пути роста, которые благоприятствовали расширению экспортеров на Севере

Короче говоря, одним из последствий валютного союза было поощрение ряда несбалансированных путей роста, при которых экспортные секторы Северной Европы расширялись часто за счет внутреннего потребления, в то время как многие экспортные секторы в Южной Европе чахли вместе с растущими защищенными секторами. часто преобладает строительство. Возлагать вину за эти результаты на правительства южной Европы, как это делают некоторые, значит игнорировать неустранимые различия в организации политической экономии и способов, которыми они предоставляют странам различные типы механизмов приспособления.По большей части правительства южных европейских стран следовали наиболее доступным им стратегиям роста и часто добивались значительного успеха. В период с 1997 по 2007 год в Испании и Греции темпы роста составляли около 4 процентов в год. Нужно было сделать больше, чтобы смягчить строительный бум и обеспечить платежеспособность банков, финансирующих его, но ожидать, что Южная Европа будет подражать стратегиям роста севера, означает неправильно понимать, как достигается рост за счет экспорта.

В случае с Грецией структура государства была столь же важна для возникновения кризиса.Греческие правительства использовали потоки средств с севера для финансирования потребления, а не инвестиций, часто для того, чтобы укрепить политическую поддержку правящей партии среди государственных служащих и пенсионеров. 11 В Греции не было административных возможностей для эффективного сбора и расходования средств: уклонение от уплаты налогов, возможно, составило половину дефицита бюджета, о котором сообщалось в 2008 году. В Испании и Португалии в начале 2000-х годов регулирование товарного рынка было сокращено настолько же или даже больше, чем в большинстве стран Северной Европы.

Ответ на еврокризис и его последствия

Кризис евро начался в 2010 году, когда международные инвесторы, и без того пугливые в результате американского банковского кризиса, потеряли уверенность в способности европейских банков и суверенов погасить свои долги. Те же стадные инстинкты на финансовых рынках, которые снизили стоимость капитала в Южной Европе, внезапно повысили его стоимость на большей части континента. В любых обстоятельствах это был бы трудный момент, но в единой валюте отсутствовал эффективный институциональный механизм регулирования.Хотя ЕЦБ постепенно изобретал способы предоставления экстренных ликвидных средств банкам в условиях стресса и, наконец, восстановил доверие, объявив в середине 2012 года, что он готов купить суверенный долг на вторичных рынках, первоначально он не мог покупать государственные облигации, чтобы предотвратить от паники на рынках суверенных долговых обязательств. Еврозона, построенная только на минималистском наборе правил, не имела собственных централизованных фискальных возможностей и ограниченных возможностей для принятия решений, которые зависели от достижения единогласия среди ее правительств-членов.

В этом контексте тот факт, что европейские правительства в конечном итоге смогли собрать пакеты помощи для правительств Греции, Ирландии и Португалии, а также кредитную линию для испанских банков, является поразительным достижением, отражающим беспрецедентный уровень межправительственного сотрудничества. Однако, как это ни парадоксально, мучительный процесс, в ходе которого было обеспечено это сотрудничество, создал нагрузку на европейскую систему управления, что угрожает перспективам дальнейшей европейской интеграции в ближайшие годы.

Благодаря спасению Германия гарантировала, что кредиты, выданные ее собственным финансовым учреждениям, будут погашены

Первоначальный судьбоносный выбор касался Греции, у которой в 2010 году заканчивались деньги и которая не могла брать кредиты по доступным ставкам на международных рынках облигаций. Безудержный рост государственных расходов за предыдущее десятилетие подпитывал высокие темпы экономического роста, но поднял дефицит государственного сектора и долг до опасно высокого уровня. Его партнеры по еврозоне оказались перед выбором.Они могли бы организовать реструктуризацию, которая привела бы к дефолту Греции по большей части своего долга, возможно, в сопровождении некоторой финансовой поддержки, чтобы облегчить боль по мере того, как страна приближалась к первичному профициту. Или они могли бы одолжить Греции средства для продолжения выплат по ее долгу в обмен на обещания реформ, призванных вернуть страну к фискальной стабильности.

Ни один из вариантов не был привлекательным. В любом случае греческий народ сильно пострадает, поскольку правительство сократит расходы, чтобы ликвидировать дефицит в размере 12 процентов своего ВВП.Видные экономисты призывали к реструктуризации на том основании, что это лучший способ справиться с долговым кризисом, и лучше всего это сделать как можно раньше. Некоторые утверждали, что корректировка будет более успешной, если страна также откажется от евро и девальвирует свою валюту, а не будет полностью полагаться на внутреннюю дефляцию для снижения реальной заработной платы до уровня, конкурентоспособного на международном уровне.

Однако государства-члены Европейского Союза выбрали альтернативный путь, собрав два пакета финансовой помощи в мае 2010 г. и июле 2011 г., которые предоставили правительству Греции около 225 млрд евро в обмен на его соблюдение жестких условий, призванных сократить его расходы. и увеличить свой доход, чтобы улучшить перспективы возврата средств.Третий кредит на сумму около 86 миллиардов евро последовал в 2015 году. Историки будут долго спорить, почему был выбран именно этот путь, а не дефолт. В условиях неопределенных финансовых обстоятельств 2010 года правительства были явно обеспокоены возможностью заражения. Если бы государство в рамках единой валюты объявило дефолт, другим членам могло бы стать труднее финансировать свои национальные долги, в том числе Италии, экономика которой слишком велика, чтобы ее можно было спасти. Более того, греческий дефолт создал бы серьезные проблемы для европейской финансовой системы, поскольку крупные сегменты греческого долга принадлежали банкам Северной Европы.Если бы другие правительства не спасли Грецию, им, вероятно, пришлось бы спасать некоторые из своих банков. В результате финансовой помощи эти банки в конечном итоге вернули более 70 миллиардов евро, предоставленных Греции.

Следуя греческому прецеденту, в ноябре 2010 г. была предоставлена ​​еще одна финансовая помощь Ирландии на сумму около 85 млрд евро, а в мае 2011 г. – Португалии и Португалии в размере 78 млрд евро, после чего была предоставлена ​​кредитная линия, по которой Испания привлекла 41 млрд евро для рекапитализации. его проблемные банки. Эти средства предоставлялись только на жестких условиях, определяющих ограничения бюджетного дефицита и структурные реформы для либерализации различных рынков труда или товаров.По настоянию ЕЦБ Ирландии было запрещено списывать держателей долговых обязательств в обанкротившихся ирландских банках. Явная цель состояла в том, чтобы поддержать доверие к европейским финансовым рынкам, но результатом снова стало ограничение штрафов, уплачиваемых частным сектором за предоставление рискованных кредитов, и перекладывание расходов по урегулированию кризиса на государственный сектор.

Многие комментаторы, особенно в средствах массовой информации Северной Европы, представили эти программы финансовой помощи как акт беспрецедентной щедрости.Говорили, что север во главе с Германией пришел на помощь югу, позволив странам-должникам избежать опасности дефолта. Оглядываясь назад, однако, суждения о том, что произошло, должны быть более нюансированными. Германия поддерживала единую валюту, которая была выгодна для ее экспортных секторов, и обеспечивала погашение кредитов, выданных ее собственными финансовыми учреждениями. Более того, подход, принятый к этой финансовой помощи, имел печальные экономические и политические последствия, которые будут преследовать Европу в течение нескольких лет.

Негативные экономические последствия наиболее очевидны в случае с Грецией, хотя есть и некоторые сходные черты в подходе к Португалии и Ирландии. Греция пережила классический долговой кризис в результате расточительных государственных расходов и неадекватных систем сбора налогов. Хотя бюджетные сокращения необходимы после такого кризиса, опыт других долговых кризисов показывает, что страны выйдут из них только в том случае, если будет списана большая часть долга, инфляция сократит реальную стоимость долга или оживление экономического роста снизит масштаб долга по отношению к ВВП.12 Однако в первые годы кризиса реакция Европы исключила все эти альтернативы.

Политика ЕЦБ и глобальные экономические обстоятельства препятствовали инфляции, а спасательные пакеты ЕС изначально исключали списание долга. Хотя греческий долг был списан на большую сумму, эквивалентную двум третям ВВП Греции в марте 2012 года, эта инициатива была предпринята слишком поздно, чтобы предложить адекватное облегчение. Таким образом, способность Греции выйти из кризиса во многом зависела от ее способности к экономическому росту.Но условия программ спасения предусматривали такой высокий уровень жесткой бюджетной экономии, что экономический рост стал практически невозможным. Эти программы требовали от Греции перехода от 15-процентного бюджетного дефицита к 3-процентному первичному профициту в течение трех лет, чего удавалось добиться немногим другим странам. Снова и снова радужные прогнозы роста, предлагаемые тройкой (Европейская комиссия, ЕЦБ и МВФ), контролирующей условия спасения, оказывались иллюзорными. К 2015 году ВВП Греции оставался на 25 процентов ниже уровня 2009 года.Кредиты, предложенные Греции, были недостаточны для предоставления каких-либо фискальных стимулов: 90 процентов этих кредитов пошли на выплату процентов и основного долга по существующим кредитам. Не осталось места для поддержки совокупного спроса в условиях резкого сокращения заработной платы и социальных пособий. По мере сокращения валового внутреннего продукта доля греческого долга в ВВП росла еще больше, что еще больше снижало доверие к экономике.

Ответ правительств-кредиторов на такие опасения заключался в том, чтобы подчеркнуть ценность структурных реформ по либерализации рынков товаров и труда, навязанных Греции в качестве условия спасения.Некоторые из этих реформ, вероятно, окажут желаемое влияние на экономические показатели, но только в долгосрочной перспективе. В краткосрочной перспективе структурные реформы, проводимые в условиях жесткой бюджетной экономии, часто имеют негативные последствия. 13 Предположение, что они могут стать основой для возрождения экономического роста, было миражом.

В краткосрочной перспективе структурные реформы, проводимые в условиях жесткой бюджетной экономии, часто имеют негативные последствия

Почему тогда страны-кредиторы Северной Европы настаивали на том, что структурные реформы в контексте жесткой бюджетной экономии являются лучшей основой для роста? В какой-то степени эта позиция была просто прагматичной политикой.Кредиторы уже ссужали Греции суммы, эквивалентные ее общему годовому ВВП. Чтобы сокращать греческий дефицит медленнее, чтобы оживить экономику, потребовались бы более высокие уровни кредитования, и правительства-кредиторы были обеспокоены негативной реакцией на выборах, особенно на фоне многочисленных выборов в землях в Германии в 2011 году. Структурные реформы рассматривались как приоритет, потому что корни проблем Греции широко приписывались клиентелистской политике чрезмерно регулируемой экономики.

Такие взгляды имели резонанс в Северной Европе, потому что они соответствовали методам макроэкономического управления, которые там работали лучше всего. В скоординированных рыночных экономиках, использующих стратегию роста, ориентированную на экспорт, основанную на высоком уровне межотраслевой координации заработной платы для сдерживания удельных затрат на рабочую силу, желательна сдержанная макроэкономическая позиция, поскольку она снижает стимулы профсоюзов и работодателей к превышению желаемых норм заработной платы. 14 Более того, в Германии был разработан подход к экономической политике, который отказывался от активного правительства в пользу обнародования правил, в которых должна была иметь место координация между хорошо организованными группами производителей.15 Однако, как я уже отмечал, организация экономик южной Европы не подходит для стратегий роста, ориентированных на экспорт, такого типа. В их случае экономический рост в большей степени зависит от расширения внутреннего спроса.

Соответственно, экономический рост возвращается в Ирландию, чья либеральная рыночная экономика, ориентированная на прямые иностранные инвестиции, привлекаемая благоприятным налоговым режимом и квалифицированным англоговорящим населением, поддерживается возрождением мирового спроса.Но рост остается труднодостижимым в Южной Европе, где многолетняя экономия сказалась на производственном потенциале и уровне инвестиций. В Испании снова наблюдается рост, но его темпы еще недостаточно высоки, чтобы снизить уровень безработицы почти до 25 процентов, а рост остается вялым в Португалии, где уровень безработицы приближается к 15 процентам. В Греции 26 процентов рабочей силы по-прежнему безработные, несмотря на снижение номинальной заработной платы на 25 процентов с 2009 года. Программа спасения оставила ее в тупике как в политическом, так и в экономическом плане.Оглядываясь назад, кажется, что было бы лучше, если бы стране разрешили реструктурировать свой долг в 2010 году и предоставили помощь, предназначенную для облегчения ее перехода к первичному профициту, а не для выплаты кредиторам. Такой подход возложил бы большую долю затрат на адаптацию на европейские финансовые институты (и тех, кто инвестирует в них), но потенциально меньший уровень страданий для греческого народа.

Европейский центральный банк.

Реакция на еврокризис также обнажила ряд политических парадоксов, имеющих значение для будущего европейской интеграции.В контексте преодоления кризиса главы правительств еврозоны встречались вместе или с другими лидерами ЕС в период с января 2010 г. по август 2015 г. 54 раза. С одной стороны, эти встречи на высоком уровне отражали беспрецедентный уровень консультации и сотрудничество между государствами-членами. С другой стороны, этот modus operandi отодвинул на второй план Парламент и Комиссию, институты, которые должны были получить влияние в соответствии с Лиссабонским договором во имя продвижения европейской демократии.Как раз в тот момент, когда он должен был стать более демократичным, ЕС стал выглядеть более технократическим, а «тройка» некоторым показалась имперской державой.

Кризисные годы также были отмечены возвышением Германии до положения фактической гегемонии в советах ЕС, что является парадоксальным результатом, учитывая, что Франция инициировала переход к ЕВС отчасти для того, чтобы уменьшить влияние Германии на европейские экономические дела. Хотя было неизбежно, что воссоединенная Германия постепенно станет более склонной отстаивать свои национальные интересы, поскольку она заплатила наибольшую часть счетов за финансовую помощь, кризис евро быстро привел ее к известности и власти, возможно, до того, как правительство Германии успело тщательно подумать. о том, как сбалансировать национальные и европейские интересы.Во многих отношениях Германия является невольным гегемоном, менее готовым оплачивать расходы на обеспечение общественных благ для большого числа государств, чем США, когда они приняли эту мантию после Второй мировой войны. В ближайшие годы многое будет зависеть от того, что, по мнению немцев, влечет за собой их роль лидера в Европе.

Другим парадоксальным результатом является то, что кризис, который в конечном итоге вызвал интенсивное сотрудничество между политическими элитами государств-членов, в конечном итоге привел к усилению враждебности среди граждан в целом.На волне кризиса из СМИ хлынула волна популярных стереотипов, основанных на образах «ленивых греков» и «немцев в ботфортах». В результате становится яснее, чем когда-либо прежде, что социальная солидарность в Европе в настоящее время ограничивается национальными границами. Политические лидеры несут определенную ответственность за такое положение дел. Первоначальная реакция многих североевропейских политиков заключалась в том, чтобы относиться к кризису не как к экзистенциальной дилемме, которой он был для Европы, а как к моральному вопросу о том, достаточно ли самодисциплинированы граждане других стран.Когда СИРИЗА пришла к власти в Греции, за это отплатили обвинениями в том, что немцы ведут себя как нацисты. Подобные настроения подорвали чувство транснациональной солидарности, от которого зависит электоральная поддержка эффективного сотрудничества внутри ЕС.

Наиболее серьезные вопросы, затронутые здесь, касаются приверженности ЕС демократии, за что он был удостоен Нобелевской премии мира в 2012 году. Обширные условия, связанные с его соглашениями о финансовой помощи и контролируемые тройкой, часто навязывались сопротивляющимся национальным правительствам. , особенно в Ирландии, где было запрещено навязывать стрижку держателям облигаций в ее обанкротившихся банках, и в Греции, где тройка диктовала очень подробные наборы расходов, налогов и промышленной политики.Причина, конечно же, в том, что европейские чиновники лучше своих национальных коллег знают, как обеспечить рост, необходимый для погашения значительных европейских кредитов, и есть прецеденты в условиях, навязываемых МВФ странам-должникам. Но у Европейского союза есть претензии на демократическое управление, которых нет у МВФ, и многие задаются вопросом, почему он не смог договориться о требуемом уровне профицита бюджета в странах-должниках, оставив решения о том, как достичь этого уровня, избранным правительствам.Эта новая напористость постепенно меняет отношения между ЕС и входящими в его состав государствами. Приверженность принципам «субсидиарности», которые она когда-то выдвигала, чтобы гарантировать политическую автономию своих членов, растворилась перед лицом самонадеянного энтузиазма по навязыванию им «структурной реформы».

Будущее евро и европейской интеграции

В этом контексте наиболее насущный вопрос заключается в том, сможет ли единая валюта сохраниться и успешно функционировать без более глубокой политической интеграции.Среди европейских политических элит в настоящее время наблюдается сильный импульс к централизации экономической власти в Брюсселе. Многие на севере хотят предоставить ЕС более существенные полномочия в отношении национальных бюджетов, чтобы избежать повторения фискальных недостатков, которые поставили Грецию на грань банкротства. Политики с юга чаще выступают за экономическое правительство, оснащенное новыми источниками финансирования и способное способствовать рефляции в Европе. Их поддерживают многие экономисты, которые утверждают, что единая валюта выживет только в том случае, если еврозона перейдет к этому типу финансового союза с полномочиями по надзору за национальными бюджетами и, в идеале, с собственным бюджетом для предоставления пособий по социальному страхованию, которые могут смягчить положение члена. штаты сталкиваются с рецессией от таких потрясений.16

Трудно понять, откуда могла бы исходить народная поддержка, необходимая для изменения европейских договоров с целью создания новых европейских институтов

.

Способность решать, кого облагать налогом и как распределять доходы, однако, является самой важной властью демократического государства. Как однажды сказал Уильям Гладстон: «Бюджеты — это не просто вопросы арифметики, они тысячами способов лежат в основе процветания людей, взаимоотношений классов и могущества королевств.«Передача бюджетных полномочий Брюсселю может быть экономически эффективной, но вряд ли демократически легитимной. Соответственно, многие наблюдатели утверждали, что орган еврозоны, наделенный такими полномочиями, должен управляться демократическим путем, и для этого были разработаны различные наборы схем, включая предложения об избрании президента Комиссии и значительном усилении полномочий Европейского парламента. . С этой точки зрения, более глубокий фискальный союз требует политического союза, основанного на развитии более демократических европейских институтов.17

Однако ни одна из этих схем превращения Европейского союза или его еврозоны в наднациональную демократию не является действительно жизнеспособной. В отсутствие реальной конкуренции между подлинно европейскими политическими партиями даже самые амбициозные планы сделать европейские институты более демократичными предлагают, в лучшем случае, крайне нечеткие линии подотчетности на выборах, а после европейского кризиса — народную поддержку принятия более власти в Брюсселе находятся на низком уровне. Большинство европейских избирателей по-прежнему поддерживают евро и членство в ЕС, но энтузиазм в отношении дальнейшей политической интеграции снизился, а радикальные правые партии, выступающие против европейской интеграции, набирают силу по всей Европе.18 В обозримом будущем трудно понять, откуда будет исходить народная поддержка, необходимая для изменения европейских договоров с целью создания новых европейских институтов, в Южной или Северной Европе.

Более того, мучительные переговоры, сопровождавшие кризис евро, стерли ощущение, что единая валюта — это предприятие с положительной суммой, предлагающее очевидные выгоды для всех. Поскольку в этих переговорах доминировали поиски национальной выгоды, а также повсеместный конфликт между ЕЦБ и европейскими правительствами по поводу того, кто будет нести риски, связанные с новыми инициативами, ответ на еврокризис выглядел как предприятие с нулевой суммой в что риски или затраты, связанные с новыми инициативами, ложатся на одних участников в большей степени, чем на других.В результате стало труднее утверждать, что дальнейшая европейская интеграция — это предприятие, от которого выиграют все государства-члены.

Еврозона может застрять в дефляционной макроэкономической ситуации, которая обречет некоторые из ее государств-членов на замедление темпов экономического роста в ближайшие годы

Таким образом, ЕС оказался перед дилеммой. Влиятельные деятели утверждают, что единая валюта выживет только в том случае, если в еврозоне будет собственное экономическое правительство.Но поскольку кажется, что нет никакого способа сделать такое правительство действительно демократическим, шаги в этом направлении угрожают заменить зачаточные демократические институты новой технократией. Оказавшись между Сциллой и Харибдой, государства-члены в настоящее время выжидают. Благодаря фискальному соглашению, обязывающему государства-члены соблюдать бюджетный баланс, и новым правилам надзора за национальными бюджетами, европейские власти получили беспрецедентные полномочия в отношении национальных бюджетов, но остается неясным, будут ли эти полномочия когда-либо действительно реализованы.

Более того, налогово-бюджетный договор, сочетающий универсальную налогово-бюджетную политику с универсальной денежно-кредитной политикой единой валюты, не является рецептом экономического успеха. Как я уже отмечал, политическая экономия государств-членов организована по-разному, они не могут все подражать экспортно-ориентированным стратегиям роста Германии. Некоторые могут добиться процветания только благодаря стратегиям роста, ориентированным на спрос, которые требуют более мягкой налогово-бюджетной политики. Явная опасность заключается в том, что Еврозона может оказаться запертой в дефляционной макроэкономической позиции, которая обречет некоторые из ее государств-членов на замедление темпов экономического роста на долгие годы.

В этом отношении институциональная реформа сама по себе не решит экономических проблем Европы. Важный вопрос заключается в том, какие решения будут приниматься любым новым набором европейских институтов, и эти решения будут зависеть от относительной власти и позиций представленных там национальных государств. Новый набор институтов, в котором доминирует правительство Германии, убежденный в том, что бюджеты каждого государства-члена всегда должны быть сбалансированы (и что активное сальдо торгового баланса отражает добродетель, а дефицит — результат порока), может привести к политике, не более способствующей росту, чем нынешняя.Макроэкономическая координация на европейском уровне не будет успешной до тех пор, пока те, кто ее курирует, не осознают, что к экономическому успеху ведет несколько путей.

Означает ли это, что если государства-члены евро не приблизятся к фискальному и политическому союзу, единая валюта обречена на распад? Не обязательно. Еврозона еще не имеет надежных институциональных механизмов для экономической корректировки. Но можно утверждать, что с немного более развитым институциональным экзоскелетом, построенным на недавней практике, единая валюта сможет выжить.19 Основываясь на опыте еврокризиса, национальные правительства могут быть более осторожными в отношении неконтролируемого роста долга государственного или частного сектора, и, если доходность на рынках суверенного долга станет более чутко реагировать на такие события, у них будет больше стимулов для этого. Одним из ключевых условий экономического успеха является надежный банковский союз, способный выявлять и ликвидировать неплатежеспособные банки, чтобы поддерживать транснациональные финансовые потоки. Несмотря на то, что вопрос межнационального страхования депозитов застопорился, а фонд урегулирования банковских проблем, который в настоящее время слишком мал, планирует создание такого банковского союза.

Еще одним условием, подчеркнутым во время кризиса евро, является наличие европейского центрального банка, способного выступать в качестве кредитора последней инстанции как для банков, так и для суверенов, чтобы сдерживать спекулятивные атаки на финансовых рынках. Хотя формально ЕЦБ по-прежнему запрещено покупать суверенный долг, в последние годы ЕЦБ двигался в этом направлении с помощью своей программы прямых денежных транзакций (OMT), подкрепленной объявленной решимостью «сделать все возможное» для сохранения евро.Многое зависит от того, будут ли эти методы приняты в качестве законных способов работы в будущем, и вполне возможно, что они могут быть приняты.

С моей точки зрения, ключевой вопрос заключается в том, может ли единая валюта поддерживаться, даже если некоторые государства-члены будут иметь эндемический дефицит по своему текущему счету, в то время как другие будут иметь постоянный профицит, поскольку наличие множества разновидностей капитализма внутри евро делает это вероятным. В принципе, это не должно быть проблемой: в конце концов, некоторые штаты в Американском валютном союзе имеют эндемический дефицит или профицит по отношению друг к другу.Чтобы это стало возможным, инвесторы в штатах, которые приобретают средства за счет профицита, должны быть готовы инвестировать часть этих средств в штаты с дефицитом. Банковский союз, предлагающий заверения в платежеспособности контрагентов, помогает сделать это возможным. Однако перспективы роста штатов с дефицитом также должны выглядеть достаточно хорошо, чтобы оправдать такие инвестиции. Таким образом, судьба евро в некоторой степени зависит от будущего процветания Южной Европы.

В предыдущие десятилетия процесс наверстывания, который приводит страны с более низким уровнем экономического развития к сближению с уровнем жизни тех, кто находится на более высоком уровне развития, создавал стимулы для инвестиций в Южную Европу.Кризис евро нарушил этот процесс, и инвесторы будут с большей осторожностью относиться к типам бумов активов, появившихся за последние десять лет. Таким образом, многое будет зависеть от способности государств на южных и восточных границах Европы обеспечить рост новыми способами и, в частности, перейти к производству товаров с более высокой добавленной стоимостью в контексте глобальных рынков, где сравнительная преимущества дешевого производства заключаются в другом. Это, в свою очередь, потребует, чтобы эти страны приспособились к модальностям зарождающейся экономики знаний.

На сегодняшний день послужной список Южной Европы на этих фронтах неоднороден. За исключением некоторых регионов, уровень профессиональной подготовки и высшего образования отстает от уровня Северной Европы, а расходы на исследования и разработки находятся на относительно низком уровне. Но здесь есть возможность для улучшения. Более важный урок состоит в том, что выживание евро и процветание большей части континента будут зависеть не просто от краткосрочных решений о том, как пережить кризис, но и от решений, принятых в странах южной и восточной части континента. Европа о том, как инвестировать в человеческий капитал и инфраструктуру такого уровня, который обеспечит их эффективный долгосрочный рост.

В этом отношении будущее Европы в такой же степени находится в руках национальных правительств, как и в расширенном европейском сотрудничестве. Во многих частях Европы общественность демонстрирует более низкий уровень доверия к национальным правительствам, чем в Европейском союзе, и в национальной политике наблюдаются соответствующие потрясения. 20 Еще предстоит выяснить, смогут ли политические коалиции, способные разработать эффективные стратегии национального роста, выйти из этой суматохи. Но при условии, что Европа предоставит своим государствам-членам адекватное пространство для маневра, это не несбыточная мечта.

Примечания:

Провал евро

Евро теперь следует признать провальным экспериментом. Этот провал, произошедший спустя чуть более десятка лет после введения евро в 1999 году, был не случайностью или результатом бюрократической неумелости, а скорее неизбежным следствием введения единой валюты в очень разнородной группе стран. К неблагоприятным экономическим последствиям введения евро относятся кризис суверенного долга в нескольких европейских странах, неустойчивое состояние крупных европейских банков, высокий уровень безработицы в еврозоне и большой дефицит торгового баланса, от которого в настоящее время страдает большинство стран еврозоны.

Не удалось достичь и политической цели создания гармоничной Европы. Франция и Германия продиктовали болезненные меры жесткой экономии в Греции и Италии в качестве условия своей финансовой помощи, а Париж и Берлин поссорились из-за роли Европейского центрального банка (ЕЦБ) и из-за того, как будет разделено бремя финансовой помощи.

Первоначальный импульс, который привел к Европейскому валютному союзу и евро, был политическим, а не экономическим. Европейские политики полагали, что использование общей валюты привьет их населению большее чувство принадлежности к европейскому сообществу и что перенос ответственности за денежно-кредитную политику с национальных столиц на единый центральный банк во Франкфурте будет означать смену политической власти. .

Основным политическим мотивом усиления европейской интеграции было и может оставаться повышение роли Европы в мировых делах. В 1956 году, сразу после того, как Соединенные Штаты вынудили Францию ​​и Великобританию вывести свои войска из Суэцкого канала, канцлер Германии Конрад Аденауэр сказал французскому политику, что отдельные европейские государства никогда не станут ведущими мировыми державами, но «у них остается только одно способ играть решающую роль в мире, то есть объединиться, чтобы создать Европу.. . . Европа будет вам местью.» Год спустя Римский договор положил начало Общему рынку.

Общий рынок расширился в 1967 г. и сформировал Европейские сообщества, а затем, в 1992 г., Маастрихтский договор породил Европейский союз, который создал большую зону свободной торговли, обеспечил мобильность рабочей силы и установил график принятие единой валюты и интегрированного европейского рынка товаров и услуг. Европейская комиссия представила это соглашение как ступеньку к большему политическому единству и выдвинула благовидный аргумент, что зона свободной торговли может быть успешной только в том случае, если ее страны-члены будут использовать единую валюту.(Конечно, в экономической логике или опыте нет ничего, что подразумевало бы, что свободная торговля требует единой валюты. Например, Североамериканское соглашение о свободной торговле стимулировало рост торговли, и никто не думал, что Соединенные Штаты, Канада и Мексика должны иметь единую валюту.)

Германия сопротивлялась решению создать единую валюту, не желая отказываться от немецкой марки и ценовой стабильности и процветания, которые она принесла послевоенной экономике страны.Но Германия в конце концов сдалась, а Франции и другим странам удалось установить график, который привел бы к запуску евро в 1999 году. Однако Германия смогла повлиять на некоторые характеристики ЕЦБ: формальную независимость банка, его единую политическая цель стабильности цен, запрет на покупку облигаций у правительств-членов, правило «отказа от финансовой помощи» для стран, ставших неплатежеспособными, и его расположение во Франкфурте. Германия также вынудила заключить соглашение о стабильности, которое устанавливало финансовые санкции для любой страны, у которой дефицит бюджета превышал три процента ВВП или долг превышал 60 процентов ВВП.Когда вскоре Франция и Германия нарушили эти условия, Совет министров проголосовал за то, чтобы не налагать штрафы, и условия пакта были ослаблены настолько, что потеряли смысл.

ПРЕДСКАЗАННАЯ СМЕРТЬ

Задолго до официального введения евро экономисты указывали на неблагоприятные последствия, которые единая валюта окажет на экономику Европы. (См., например, мою статью журнала Economist за 1992 год «Дело против евро» или мое эссе с этих страниц «ЭВС и международный конфликт», ноябрь/декабрь 1997 года.) Единые валюты требуют, чтобы все страны валютного союза имели одинаковую денежно-кредитную политику и одинаковую базовую процентную ставку, при этом процентные ставки различаются среди заемщиков только из-за предполагаемых различий в кредитном риске. Единая валюта также означает фиксированный обменный курс в рамках валютного союза и тот же обменный курс по отношению ко всем другим валютам, даже если отдельные страны в валютном союзе выиграют от изменения относительных значений. Экономисты объяснили, что евро, таким образом, приведет к большим колебаниям производства и занятости, гораздо более медленной адаптации к снижению совокупного спроса и сохранению дисбаланса в торговле между Европой и остальным миром.Действительно, все эти негативные последствия имели место в последние годы.

Вот почему: когда у округа есть собственная денежно-кредитная политика, он может отреагировать на снижение спроса снижением процентных ставок для стимулирования экономической активности. Но ЕЦБ должен проводить денежно-кредитную политику, исходя из общего состояния всех стран валютного союза. Это создает ситуацию, при которой процентные ставки слишком высоки в странах с растущей безработицей и слишком низки в странах с быстрым ростом заработной платы.А из-за большого размера экономики Германии по сравнению с другими странами Европы денежно-кредитная политика ЕЦБ должна придавать большее значение условиям в Германии в своих решениях, чем условиям в других странах.

Жесткая антиинфляционная политика ЕЦБ привела к падению процентных ставок в таких странах, как Италия и Испания, где ожидания высокой инфляции ранее удерживали процентные ставки на высоком уровне. Домохозяйства и правительства в этих странах отреагировали на низкие процентные ставки, увеличив свои займы, при этом домохозяйства использовали возросший долг для финансирования роста жилищного строительства и цен на жилье, а правительства использовали его для финансирования более крупных социальных программ.

Результатом стал быстрый рост отношения государственного и частного долга к ВВП в нескольких странах, включая Грецию, Ирландию, Италию и Испанию. Несмотря на связанный с этим повышенный риск для кредиторов, глобальные рынки капитала не отреагировали повышением процентных ставок для стран с растущим уровнем долга. Покупатели облигаций полагали, что облигация, выпущенная одним правительством в Европейском валютном союзе, была столь же безопасной, как и облигация, выпущенная любым другим правительством в союзе, игнорируя положение Маастрихтского договора о запрете экстренной помощи.В результате процентные ставки по греческим и итальянским облигациям отличались от ставок по немецким облигациям лишь на небольшую долю процента.

До создания валютного союза большой бюджетный дефицит обычно приводил к повышению процентных ставок или снижению обменных курсов. Эти рыночные сигналы послужили автоматическим предупреждением для стран сократить свои заимствования. Валютный союз устранил эти рыночные сигналы и предотвратил более высокую стоимость средств, которые в противном случае ограничили бы заимствование домохозяйств.В результате страны брали слишком много кредитов, а банки слишком много кредитовали на жилье по завышенным ценам.

Когда в начале 2010 года рынки признали ошибку, считая все страны еврозоны одинаково безопасными, процентные ставки по суверенным долгам Греции, Италии и Испании начали расти. Динамика рынка привела в движение самоусиливающийся процесс, в ходе которого рост процентных ставок поставил страны на грань неплатежеспособности. В частности, опасения, что у Греции могут возникнуть проблемы с выплатой долга, вызвали рост процентной ставки по греческому долгу; ожидание более высоких процентных платежей в будущем подразумевало еще большее будущее долговое бремя.То, что начиналось как беспокойство по поводу проблемы с ликвидностью в Греции — другими словами, по поводу способности Греции иметь наличные деньги для погашения своих следующих процентных платежей — превратилось в проблему платежеспособности, в страх, что Греция никогда не сможет погасить свои существующие долги. и накопление долга. Это подтолкнуло процентные ставки еще выше и в конечном итоге привело к согласованному частичному дефолту, когда некоторые держатели греческого суверенного долга согласились принять 50-процентное списание стоимости своих облигаций. В свою очередь, греческий опыт увеличил предполагаемый риск государственного долга Италии, в результате чего процентная ставка по итальянским государственным облигациям выросла с менее чем четырех процентов в апреле 2010 года до более чем семи процентов в ноябре 2011 года — ставка, которая приведет к увеличению государственного долга. расти быстрее, чем национальный доход, что поставило Италию на грань банкротства.

Другая динамика рынка повлияла на отношения между европейскими коммерческими банками и европейскими правительствами. Поскольку банки вкладывали значительные средства в государственные облигации, снижение стоимости этих облигаций нанесло ущерб банкам. Затем банки обратились к своим правительствам за защитой своих вкладчиков и других кредиторов, тем самым усугубив первоначальную проблему. В Ирландии и Испании этот цикл начался с дефолтов по ипотечным кредитам, что нанесло ущерб банкам и вынудило правительства гарантировать вклады вкладчиков банков и других кредиторов, тем самым увеличивая государственный долг.Крупные вложения банков в государственные облигации означали, что слабость государственного долга Ирландии и Испании еще больше навредила банкам.

ЕВРО НА ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЕ

К осени 2011 года в нескольких европейских странах отношение долга к ВВП было достаточно высоким, чтобы дефолт был серьезной опасностью. Резкое списание стоимости их суверенных долгов не является осуществимым решением, поскольку оно нанесет существенный ущерб европейским банкам и, возможно, банкам и другим финансовым учреждениям в Соединенных Штатах.

Европейские политические лидеры предложили три различные стратегии выхода из этой ситуации. Во-первых, во главе с канцлером Германии Ангелой Меркель и президентом Франции Николя Саркози официальные лица еврозоны в октябре прошлого года договорились о том, что коммерческие банки должны увеличить свои коэффициенты капитала и что размер Европейского фонда финансовой стабильности (EFSF), который был создан в мае 2010 года для финансирования государственные займы Греции и других стран еврозоны должны быть увеличены с 400 миллиардов евро до более чем триллиона евро.Этот последний шаг был направлен на предоставление страховых гарантий, которые позволили бы Италии и, возможно, Испании получить доступ к рынкам капитала по разумным процентным ставкам.

Но план по увеличению капитала банков не сработал, потому что банки не хотят разбавлять активы своих нынешних акционеров путем поиска частного или государственного капитала, и поэтому они повышали свои коэффициенты капитала, сокращая кредитование, особенно заемщикам в других странах, что приведет к дальнейшему замедлению экономической активности в Европе.EFSF также не может занять дополнительные средства, поскольку против такого шага выступает Германия, крупнейший потенциальный гарант этого долга. Более того, даже триллион евро не даст EFSF достаточно средств для предоставления эффективных гарантий потенциальным покупателям итальянского и испанского долга, если в противном случае эти страны могут оказаться неплатежеспособными.

Вторая стратегия, за которую выступает Франция, призывает ЕЦБ покупать облигации Италии, Испании и других стран с высоким уровнем долга, чтобы поддерживать низкие процентные ставки.ЕЦБ уже делает это в ограниченной степени, но недостаточно, чтобы не допустить, чтобы ставки в Греции и Италии достигли неприемлемого уровня. Обращение к ЕЦБ с просьбой о расширении этой политики прямо противоречило бы условиям Маастрихтского договора о запрете финансовой помощи. Германия выступает против такого шага из-за его инфляционного потенциала и риска потерь по этим облигациям. (Два немецких члена исполнительного совета ЕЦБ подали в отставку из-за этого вопроса.)

Третью стратегию поддерживают такие фигуры, как Меркель, которые хотят использовать нынешний кризис для развития политического союза.Они призывают к фискальному союзу, в котором страны с профицитом бюджета будут ежегодно переводить средства странам с дефицитом бюджета и торговым дефицитом. В обмен на эти трансферты Европейская комиссия будет иметь право пересматривать национальные бюджеты и заставлять страны проводить политику, которая сократит их бюджетный дефицит, ускорит их рост и повысит их международную конкурентоспособность.

Эта договоренность о переводе уже произошла с Грецией и Италией.Случай с Грецией был самым драматичным. К октябрю прошлого года Греция была не в состоянии брать займы на мировом рынке капитала, и поэтому ей приходилось зависеть от кредитов, предоставляемых ЕЦБ и Международным валютным фондом для оплаты труда государственных служащих и поддержания своих программ социального обеспечения. Меркель и Саркози вызвали премьер-министра Греции Джорджа Папандреу в Брюссель и сказали ему, что он должен отказаться от объявленного им плана проведения национального референдума по мерам жесткой экономии, введенным другими членами еврозоны.Они сказали ему, что вместо этого он должен убедить греческий парламент принять жесткую стратегию по сокращению бюджетного дефицита, созданного Меркель и Саркози, иначе ему грозит изгнание из еврозоны. Папандреу согласился и протолкнул необходимые законы через парламент. Затем он ушел в отставку, а Лукас Пападемос, бывший вице-президент ЕЦБ, был назначен временным премьер-министром с ответственностью за осуществление сокращения бюджета, разработанного в Брюсселе. Но последующие парламентские дезертирства и общественные беспорядки показали, насколько греческий народ возмущен тем, что Германия вынуждает его изменить свое экономическое поведение, согласиться на увольнения государственных служащих, которые думали, что у них есть пожизненная работа, и снизить спрос во времена двузначной безработицы и быстро падающий ВВП.В то же время многие избиратели в Германии возмущены отправкой денег грекам и тем, что правила ЕЦБ претерпевают радикальные изменения.

Ситуация в Италии отличается, поскольку Италия еще не зависит от явных трансфертов от ЕЦБ или Международного валютного фонда. Но Италия зависит от поддержки ЕЦБ в ограничении роста процентной ставки по своим государственным облигациям. Франция и Германия оказали давление на Италию, чтобы она приняла новую бюджетную политику, что привело к отставке премьер-министра Сильвио Берлускони в ноябре и назначению технократического правительства, приверженного решению финансовых проблем Италии.Таким образом, евро вызвал напряженность и конфликты в Европе, которых иначе не было бы. Дальнейшие шаги по созданию постоянного фискального союза только усугубят эту напряженность.

НЕВОЗМОЖНАЯ МАТЕМАТИКА ГРЕЦИИ

Дефицит бюджета Греции в девять процентов ВВП слишком велик, чтобы избежать прямого дефолта по государственному долгу. При текущем отношении долга Греции к ВВП на уровне 150 процентов и текущем значении ВВП Греции, падающем в номинальном выражении в евро на 4 процента в год, отношение долга вырастет в следующем году до 170 процентов ВВП.Продление долга по мере наступления срока его погашения и выплата по нему более высоких процентных ставок приведет к еще более быстрому увеличению общего долга.

Даже если более общее списание греческого долга приведет к сокращению существующих процентных платежей Греции наполовину, дефицит все равно будет составлять шесть процентов ВВП Греции, а отношение долга к ВВП возрастет до 165 процентов ВВП в конце от 12 месяцев. И это даже без учета негативных последствий списания долга для греческих банков. Правительство Греции будет вынуждено осуществлять выплаты греческим вкладчикам, что еще больше увеличит государственный долг.

Чтобы выйти на устойчивый путь, Греция должна начать сокращать отношение своего государственного долга к ВВП. Это будет практически невозможно, пока реальный ВВП Греции снижается. Базовая бюджетная арифметика подразумевает, что даже если реальный ВВП Греции начнет расти на уровне двух процентов (по сравнению с текущими семипроцентными реальными темпами снижения) и инфляция достигнет целевого показателя ЕЦБ в два процента, дефицит все равно не должен превышать шести процентов ВВП, если коэффициент долга, чтобы остановить рост. Поскольку только проценты по долгу сейчас составляют около шести процентов ВВП, остальная часть греческого бюджета должна быть сбалансирована с его текущим трехпроцентным дефицитом.

Сокращение процентной ставки наполовину и одновременное балансирование остальной части бюджета приведет к очень медленному снижению коэффициента, со 150 процентов сейчас до 145 процентов через год, даже если не потребуется никаких выплат банковским вкладчикам и другим кредиторам. Неясно, будут ли финансовые рынки ждать, пока Греция пойдет по этому фискальному канату к устойчивому коэффициенту долга значительно ниже 100 процентов.

В Италии ситуация намного лучше. Италия уже имеет слегка положительные темпы роста и первичный профицит бюджета, при этом налоговые поступления превышают непроцентные государственные расходы примерно на один процент ВВП.Общий дефицит бюджета страны составляет около четырех процентов ВВП; сокращения дефицита, эквивалентного двум процентам ВВП, было бы достаточно, чтобы начать снижение отношения долга к ВВП. Достичь этого несложно, поскольку государственные расходы составляют примерно 50 процентов ВВП. Перспектива снижения дефицита бюджета уже снизила процентную ставку по новым государственным займам с 7,5 до 6,5 процента. Ликвидация бюджетного дефицита и более быстрое сокращение коэффициента долга могут вернуть процентную ставку к четырехпроцентному уровню, существовавшему в Италии до начала кризиса.

ТОРГОВЫЕ МЕСТА

Даже если страны еврозоны сократят свой большой бюджетный дефицит и тем самым снизят угрозу для коммерческих банков, инвестировавших в государственные облигации, останется еще одна проблема, вызванная валютным союзом: различия между членами еврозоны с точки зрения долгосрочной конкурентоспособности, что приводит к устойчивым различиям в торговых балансах, которые не могут быть профинансированы.

В прошлом году положительное сальдо торгового баланса Германии составило почти 200 миллиардов долларов, в то время как у других членов еврозоны торговый дефицит составил 200 миллиардов долларов.Более всеобъемлющий показатель, учитывающий чистый инвестиционный доход, показывает, что у Германии положительное сальдо счета текущих операций составляет пять процентов ВВП, тогда как у Греции дефицит счета текущих операций составляет почти десять процентов ВВП. Иными словами, Германия может инвестировать в остальной мир сумму, равную пяти процентам своего ВВП, в то время как Греция должна занимать сумму, равную почти десяти процентам своего ВВП, чтобы оплатить текущий уровень импорта.

Если бы Греция не была частью еврозоны, ее обменный курс со временем скорректировался бы, чтобы предотвратить этот большой и растущий дефицит торгового баланса.В частности, необходимость финансирования этого торгового дефицита приведет к снижению стоимости греческой валюты, что сделает греческий экспорт более привлекательным для иностранных покупателей и побудит греческих потребителей заменить импорт греческими товарами и услугами. Рост стоимости импорта также приведет к сокращению реальных личных доходов в Греции, что приведет к снижению потребительских расходов и освободит греческие товары и услуги для экспорта иностранным покупателям.

Но поскольку Греция является частью еврозоны, этот механизм автоматической корректировки отсутствует.Греция сталкивается с постоянной проблемой растущего дефицита счета текущих операций, который в настоящее время достиг десяти процентов ВВП, поскольку производительность труда в Греции (выпуск продукции на одного работника) растет медленнее, чем в Германии, в результате чего цены на греческие товары растут по сравнению с ценами на немецкие и другие европейские товары. В частности, если объем производства на одного работника в Германии увеличивается на три процента в год, реальная заработная плата также может вырасти на три процента. Если ЕЦБ удержит инфляцию в еврозоне на уровне около двух процентов, заработная плата в Германии может расти на пять процентов в год.Если заработная плата в Греции также будет расти на пять процентов в год, а производительность труда в Греции будет расти только на один процент в год, цены на греческие товары и услуги будут расти на два процента быстрее, чем цены на немецкие товары. Это увеличение относительных цен на товары и услуги приведет к росту греческого импорта и стагнации экспорта, создавая все более крупный дефицит торгового баланса. Этой проблемы можно было бы избежать, если бы годовой рост заработной платы в Греции был ограничен двумя процентами меньше, чем рост заработной платы в Германии.Это может, конечно, быть политически трудным в греческой экономике с высокой степенью профсоюзного движения.

Но ограничение роста заработной платы в Греции решит проблему только дальнейшего снижения конкурентоспособности Греции в будущем. Остановка дальнейшего снижения конкурентоспособности Греции не скорректирует существующий ежегодный дефицит счета текущих операций в размере почти десяти процентов ВВП, который Греция должна продолжать финансировать. Устранение существующего дефицита счета текущих операций потребует повышения конкурентоспособности греческих цен по сравнению с сегодняшними за счет снижения себестоимости производства греческих товаров и услуг примерно на 40% по сравнению с себестоимостью производства товаров и услуг в остальной части еврозоны.Поскольку это вряд ли будет достигнуто за счет повышения производительности, это должно быть достигнуто за счет снижения реальной заработной платы по сравнению с реальной заработной платой в Германии и других странах еврозоны. Это был бы очень болезненный процесс, достигнутый ценой многих лет высокой безработицы и снижения доходов. Сейчас в Греции официальный уровень безработицы составляет 16 процентов, а реальный ВВП падает на семь процентов в год. Сохранение такой плохой работы в течение десятилетия или более практически немыслимо в условиях демократии.Более того, поскольку такой процесс приведет к сокращению дефицита счета текущих операций только в течение длительного периода времени, Греции необходимо будет продолжать заимствовать средства для финансирования своего дисбаланса счета текущих операций. Даже если бы Германия была готова формализовать такую ​​долгосрочную финансовую помощь, создав союз для передачи этих средств, контроль, который Берлин потребовал бы для сдерживания снижения заработной платы и доходов, создал бы серьезную политическую напряженность между Германией и Грецией.

ИСКУШЕНИЕ ДЕВАЛЬВАЦИИ

Альтернативой для Греции является выход из еврозоны и возврат к собственной валюте.Хотя в Маастрихтском договоре такой шаг не предусмотрен, политические лидеры Греции и других стран, несомненно, рассматривают такую ​​возможность. Хотя Греция получает выгоду от своего членства в еврозоне, получая переводы из других стран еврозоны, она платит очень высокую цену в виде безработицы и социальных волнений. Отказ от евро сейчас и создание новой драхмы приведет к девальвации и дефолту, что может привести к гораздо меньшим экономическим потерям, чем нынешний курс.Эта стратегия девальвации и дефолта была стандартной реакцией стран Азии и Латинской Америки с неприемлемо большим бюджетным и торговым дефицитом; они смогли девальвировать, потому что не были частью валютного союза.

Теперь Германия готова заплатить, чтобы попытаться удержать Грецию от выхода из еврозоны, потому что она опасается, что дезертирство Греции может привести к распаду всего валютного союза, отменив фиксированный обменный курс, который теперь приносит пользу немецким экспортерам и экономике Германии в целом. .Если Греция уйдет и обесценится, глобальные рынки капитала могут предположить, что Италия рассмотрит аналогичную стратегию. Возникшее в результате повышение процентной ставки по ее долгу может затем заставить Италию фактически сделать это. И если Италия вернется к новой лире и обесценит ее по отношению к другим валютам, конкурентное давление может вынудить Францию ​​покинуть еврозону и девальвировать новый франк. В этот момент EMU рухнет.

Несмотря на то, что Германия готова субсидировать Грецию и другие страны для поддержания евро, Греция и другие страны могут, тем не менее, принять решение о выходе из валютного союза, если условия, навязанные Германией, будут сочтены слишком болезненными.Вот как это может работать: хотя Греция не может создать евро, необходимые для оплаты труда государственных служащих и осуществления трансфертных платежей, греческое правительство могло бы начать выпуск новых драхм и объявить, что все контракты в соответствии с греческим законодательством, включая заработную плату и цены в магазинах, подлежат оплате в евро. эта валюта; Точно так же все банковские депозиты и банковские ссуды будут выплачиваться в этих новых драхмах, а не в евро.

Стоимость новой драхмы упадет по отношению к евро, что автоматически снизит реальную заработную плату и повысит конкурентоспособность Греции, не заставив Грецию пройти долгий и болезненный период высокой безработицы.Вместо этого более низкая стоимость греческой валюты будет стимулировать экспорт и переход от импорта к отечественным товарам и услугам. Это ускорит рост ВВП Греции и занятость.

Выход из еврозоны, конечно, будет трудным и потенциально болезненным. Объявление о том, что Греция покидает еврозону, должно было стать неожиданностью — в противном случае был бы вероятен массовый набег на банки, поскольку у греческих вкладчиков было бы время перевести свои деноминированные в евро средства в банки за пределами Греции или вывести их и хранить. евро наличными.Поскольку некоторый отток депозитов из греческих банков уже происходит, Афинам придется действовать, прежде чем это перерастет в поток изъятий.

Еще одной серьезной проблемой для Греции при переходе на новую драхму будет политический риск быть вытесненным из ЕС. Поскольку Маастрихтский договор не предусматривает возможности выхода члена еврозоны, существует риск того, что другие члены еврозоны накажут Грецию, потребовав от нее также покинуть ЕС, в результате чего Греция потеряет преимущества, которые ЕС предлагает бесплатно. торговля и мобильность рабочей силы.Они могут сделать это, чтобы отговорить Италию и другие страны от реализации аналогичной стратегии выхода. Но не все члены ЕС обязательно будут добиваться такого наказания, тем более что десять из 27 стран-членов ЕС не используют евро, а положение Греции явно более отчаянное, чем у Италии или Испании.

Основной практической проблемой выхода из еврозоны будет то, что некоторые греческие предприятия и частные лица брали кредиты в евро в банках за пределами Греции. Поскольку эти кредиты не подпадают под действие греческого законодательства, правительство Греции не может изменить эти долговые обязательства с евро на новые драхмы.Падение новой драхмы по отношению к евро сделало бы для греческих должников гораздо более дорогими выплаты по этим кредитам. Это может привести к широкомасштабным банкротствам греческих частных лиц и предприятий с вторичными последствиями для греческих банков, в которых эти лица и предприятия брали кредиты.
Но, как показал опыт Аргентины после прекращения привязки к доллару в 2002 г., внутренние греческие должники могут в конечном итоге заплатить лишь часть этих долгов в евро. Поэтому для Греции вариант выхода из валютного союза может быть очень заманчивым.

Уход Греции не должен искушать Италию, Испанию или других стран уйти. Для них стоимость ухода может превысить стоимость корректировки их экономики, оставаясь в еврозоне. В отличие от Греции, они могут избежать неплатежеспособности, скорректировав свой бюджет и торговый дефицит без радикальных изменений в политике.

Забегая вперед, еврозона, скорее всего, сохранится почти со всеми ее нынешними членами. Задача теперь будет состоять в том, чтобы изменить экономическое поведение этих стран. Формальные конституционно обязательные правила сбалансированного бюджета типа недавно принятых Германией, Италией и Испанией, если они будут фактически реализованы, выведут государственный долг каждой страны на путь устойчивого уровня.Новая политика должна избегать дефицита счета текущих операций в будущем, ограничивая объем национального импорта суммами, которые могут быть профинансированы за счет доходов от экспорта и прямых иностранных инвестиций. Такие меры должны позволить поддерживать евро без будущих кризисов и без бюджетных трансфертов, которые сейчас создают напряженность в Европе.

Загрузка…
Пожалуйста, включите JavaScript для корректной работы сайта.

проблем, решений и стратегий, о которых сообщили пользователи чрескожной электрической стимуляции нервов при хронической скелетно-мышечной боли: качественное исследование с использованием опросов пациентов | Физиотерапия

838″ data-legacy-id=»sc1″> Метод

Для получения данных использовались индивидуальные полуструктурированные интервью. Были заданы открытые вопросы о моделях использования TENS участниками и их восприятии преимуществ.Ранее эти вопросы обсуждались в небольшой фокус-группе (2 мужчины, 2 женщины). Данные фокус-групп были проанализированы с использованием тематического анализа 25 для разработки руководства по обсуждению 20 для индивидуальных полуструктурированных интервью. Насыщение данных произошло у 9 участников. 20,21

842″ data-legacy-id=»sc1.2″> Вопросы этики

Вербовка с помощью плакатов в приемной, а не непосредственное обращение к пациентам способствовало получению согласия. Было получено информированное согласие, и данные были деидентифицированы в момент транскрипции. Псевдонимы использовались для опубликованных фрагментов данных, которые были изменены для удаления информации, позволяющей установить личность, для защиты анонимности.

846″ data-legacy-id=»sc1.4″> Анализ данных

Тематический анализ 25 был выбран в качестве основного метода анализа данных. Шесть этапов тематического анализа, рекомендованных Брауном и Кларком 25 , включают: ознакомление с данными, создание исходных кодов, поиск тем, обзор тем, определение и наименование тем и составление отчета. Первый автор (П.WG) провел и расшифровал интервью, используя электронную таблицу для управления данными. Тематический анализ был использован для подготовки резюме, которое было отправлено соответствующим участникам, чтобы они могли оставить отзыв для проверки респондентами. 34 Резюме, подготовленные для проверки респондентов, удовлетворили потребность в проверке уровня 1, 25 , которая включала проверку того, работают ли темы по отношению к закодированным выдержкам.

Основная методологическая проблема заключалась в том, как интегрировать идеографическую сложность индивидуального опыта в осмысленное номотетическое резюме, которое могло бы информировать будущие оценки TENS на основе населения, не теряя при этом чувствительности к сложным данным, на основе которых был создан анализ.Эта проблема была частично решена с помощью оценочных сводок респондентов, которые выступали в качестве анализа контекста и процессов использования TENS для каждого человека на уровне конкретных случаев. Объединение этих различных резюме в тематический анализ для группы включало проверку того, работают ли темы по отношению ко всему набору данных: обзор уровня 2. 25 Этот процесс управлялся путем составления таблиц различных тем, выявленных в каждом случае, и поиска наличия или отсутствия данных, относящихся к этим темам в других случаях. 20 Явное отсутствие данных в конкретном интервью, относящихся к теме, указанной в других интервью, вызвало пересмотр соответствующей стенограммы для выявления любых данных, относящихся к теме, или для любого объяснения, почему эта тема не была представлена ​​в данном конкретном интервью. кейс. Таким образом, анализ на уровне случая дополнял тематический анализ, способствуя более сложному анализу данных. Подготовка оценочных сводок респондентов перед тем, как проводить тематический анализ на уровне группы, соответствовала методу исследования множественных случаев Yin, 35 , хотя Yin описал тематический анализ на уровне группы как «выводы по перекрестным случаям.” 35 Тематический анализ был проведен первым автором, а его качество и точность проверены другими авторами в ходе серии встреч. Полученный анализ был сопоставлен с 4 другими менее сложными наборами качественных данных, 3 из которых были созданы в рамках той же исследовательской программы. 20

4″ data-legacy-id=»sc2.1″> Основная тема: Проблемы с использованием TENS

Сообщалось о широком спектре проблем, связанных с использованием ЧЭНС. Эти проблемы дали некоторое объяснение выбора, который делают пациенты в отношении использования или неиспользования ЧЭНС в различных ситуациях.Проблемы суммированы в таблице 2, а в приведенном ниже тексте указаны решения, которые пользователи приняли, чтобы справиться с этими проблемами или избежать их.

Таблица 2

Сводка проблем, связанных с чрескожной электростимуляцией нервов (ЧЭНС), о которых сообщили опытные пользователи ЧЭНС

Проблема Подтема . Проблема . Описание проблемы . Последствия .
Возможности подключения Адгезия прокладок Склонность прокладок отслаиваться от кожи при движении в зависимости от типа кожи, волос на теле и потоотделения (например, летом) движений, если только проблема не будет устранена с помощью дополнительной ленты или ремня
Провода Отключение, особенно при большом диапазоне движений (например, сгибание) Некоторые пользователи время от времени отказывались от использования ЧЭНС, в зависимости от их планов действий и серьезности боль
Свисающие провода: можно зацепиться за внешние предметы
Установка устройства TENS Дотягиваться до подкладок Трудно дотянуться до болезненной части (отмечено как проблема для 2 пользователей с поясницей) Иногда требуется помощь для установки колодок; Если нет в наличии, пользователи могут быть сдерживаются от использования
Одежда Трудность раздевательства на подушки десятки десятки используются менее часто
Доступность Портативность и доступность Bulky для нести (например, мешок, в случае необходимости)  Нельзя использовать вне дома 
Может быть труднодоступно дома (например, на другом этаже дома)  Нельзя использовать, когда в противном случае это было бы полезно 
Ощущение и настройки Ощущение TENS и элементов управления Ощущение может быть раздражающим или бесполезным для некоторых болевых ощущений которые были либо слишком слабыми, либо неправильными ощущениями  Иногда пользователи использовали неоптимальные устройства
Видимость Устройство или провода видны другим людям Другие люди могут комментировать устройство TENS Пользователи могут решить не носить устройство TENS в общественных местах. или попытается скрыть
Проблема Подтема . Проблема . Описание проблемы . Последствия .
Возможности подключения Адгезия прокладок Склонность прокладок отслаиваться от кожи при движении в зависимости от типа кожи, волос на теле и потоотделения (например, летом) движений, если только проблема не будет устранена с помощью дополнительной ленты или ремня
Провода Отключение, особенно при большом диапазоне движений (например, сгибание) Некоторые пользователи время от времени отказывались от использования ЧЭНС, в зависимости от их планов действий и серьезности боль
Свисающие провода: можно зацепиться за внешние предметы
Установка устройства TENS Дотягиваться до подкладок Трудно дотянуться до болезненной части (отмечено как проблема для 2 пользователей с поясницей) Иногда требуется помощь для установки колодок; Если нет в наличии, пользователи могут быть сдерживаются от использования
Одежда Трудность раздевательства на подушки десятки десятки используются менее часто
Доступность Портативность и доступность Bulky для нести (например, мешок, в случае необходимости)  Нельзя использовать вне дома 
Может быть труднодоступно дома (например, на другом этаже дома)  Нельзя использовать, когда в противном случае это было бы полезно 
Ощущение и настройки Ощущение TENS и элементов управления Ощущение может быть раздражающим или бесполезным для некоторых болевых ощущений которые были либо слишком слабыми, либо неправильными ощущениями  Иногда пользователи использовали неоптимальные устройства
Видимость Устройство или провода видны другим людям Другие люди могут комментировать устройство TENS Пользователи могут решить не носить устройство TENS в общественных местах. или попытается скрыть это
Таблица 2 . Проблема . Описание проблемы . Последствия . Возможности подключения Адгезия прокладок Склонность прокладок отслаиваться от кожи при движении в зависимости от типа кожи, волос на теле и потоотделения (например, летом) движений, если только проблема не будет устранена с помощью дополнительной ленты или ремня Провода Отключение, особенно при большом диапазоне движений (например, сгибание) Некоторые пользователи время от времени отказывались от использования ЧЭНС, в зависимости от их планов действий и серьезности боль Свисающие провода: можно зацепиться за внешние предметы Установка устройства TENS Дотягиваться до подкладок Трудно дотянуться до болезненной части (отмечено как проблема для 2 пользователей с поясницей) Иногда требуется помощь для установки колодок; Если нет в наличии, пользователи могут быть сдерживаются от использования Одежда Трудность раздевательства на подушки десятки десятки используются менее часто Доступность Портативность и доступность Bulky для нести (например, мешок, в случае необходимости)  Нельзя использовать вне дома  Может быть труднодоступно дома (например, на другом этаже дома)  Нельзя использовать, когда в противном случае это было бы полезно  Ощущение и настройки Ощущение TENS и элементов управления Ощущение может быть раздражающим или бесполезным для некоторых болевых ощущений которые были либо слишком слабыми, либо неправильными ощущениями  Иногда пользователи использовали неоптимальные устройства Видимость Устройство или провода видны другим людям Другие люди могут комментировать устройство TENS Пользователи могут решить не носить устройство TENS в общественных местах. или попытается скрыть
Проблема Подтема . Проблема . Описание проблемы . Последствия .
Возможности подключения Адгезия прокладок Склонность прокладок отслаиваться от кожи при движении в зависимости от типа кожи, волос на теле и потоотделения (например, летом) движений, если только проблема не будет устранена с помощью дополнительной ленты или ремня
Провода Отключение, особенно при большом диапазоне движений (например, сгибание) Некоторые пользователи время от времени отказывались от использования ЧЭНС, в зависимости от их планов действий и серьезности боль
Свисающие провода: можно зацепиться за внешние предметы
Установка устройства TENS Дотягиваться до подкладок Трудно дотянуться до болезненной части (отмечено как проблема для 2 пользователей с поясницей) Иногда требуется помощь для установки колодок; Если нет в наличии, пользователи могут быть сдерживаются от использования
Одежда Трудность раздевательства на подушки десятки десятки используются менее часто
Доступность Портативность и доступность Bulky для нести (например, мешок, в случае необходимости)  Нельзя использовать вне дома 
Может быть труднодоступно дома (например, на другом этаже дома)  Нельзя использовать, когда в противном случае это было бы полезно 
Ощущение и настройки Ощущение TENS и элементов управления Ощущение может быть раздражающим или бесполезным для определенных болевых ощущений которые были либо слишком слабыми, либо неправильными ощущениями  Иногда пользователи использовали неоптимальные устройства
Видимость Устройство или провода видны другим людям Другие люди могут комментировать устройство TENS Пользователи могут решить не носить устройство TENS в общественных местах. или попытается скрыть

2″ data-legacy-id=»sc2.1.2″> Подтема: проблемы с установкой ТЭНС

Две проблемы, о которых сообщалось при установке устройства, заключались в трудностях с доступом к болезненной области для размещения подушечек и раздевании для установки устройства. Двум пользователям с болями в пояснице (Джек и Оливер) время от времени требовалась помощь, чтобы подобрать подкладки. Оливер объяснил:

Тебе действительно нужна помощь; все в порядке, если это передняя часть вашего тела, но это не так, это моя спина, поэтому вам нужна дополнительная помощь от кого-то, чтобы надеть ее и надеть в нужном месте.

Раздевание, чтобы надеть подушечки TENS, удерживало Наоми от использования TENS, особенно если для этого требовалось надевать подушечки на колено. Это было названо особым препятствием, если она уже занималась какой-либо деятельностью, и в этом случае она склонна принимать лекарства вместо установки ЧЭНС, поскольку лекарства были более удобными.

8″ data-legacy-id=»sc2.1.4″> Подтема: проблемы с чувствительностью ТЭНС и настройками

В этой теме собраны данные, относящиеся к ряду проблем, связанных с ощущением стимуляции ЧЭНС и контроля. Некоторые пользователи жаловались, что ощущение временами раздражало.Для 2 пользователей (Мойра, Наоми) эта раздражительность зависела от качества боли, и использование ЧЭНС с неправильным типом боли могло усугубить боль. Наоми также выявила склонность раздражаться от ощущения, если ЧЭНС использовалась в одних и тех же условиях, в той же области и слишком долго. Она решит эту проблему, изменив настройки или переместив пэды.

Два пользователя (Брайан и Салли) упомянули о трудностях при выборе замены устройства TENS, поскольку они вызывали ощущения, которые были либо слишком слабыми, чтобы быть эффективными, либо неправильными ощущениями.Эти комментарии относятся к оценке ЧЭНС, так как чувствительность устройств ЧЭНС может различаться. Салли сильно отдавала предпочтение определенному ощущению TENS и жаловалась на трудности, связанные с покупкой нового устройства, поскольку на упаковке могут быть нечетко указаны доступные настройки.

Клэр обнаружила, что механизм отсчета времени на ее машине TENS ограничивает ее возможности, особенно когда она использовала устройство, чтобы помочь ей заснуть. Она заметила склонность просыпаться по окончании стимуляции и подумала, что машина без таймера может не иметь этого недостатка.

5″ data-legacy-id=»sc2.2″> Основная тема: Обучение использованию TENS

Интервью содержали большое количество данных, касающихся практических аспектов использования ЧЭНС, включая использование различных настроек, различных положений пэдов и разнообразный набор идей, касающихся оптимизации использования ЧЭНС, которые было труднее разделить на подкатегории.В совокупности данные показали, что ЧЭНС — это не простое вмешательство, которому можно быстро обучить, а затем оценить в повседневном использовании. Скорее, отчеты участников предполагали, что TENS требует периода обучения, чтобы свести к минимуму проблемы и оптимизировать преимущества. Соответствующие данные были проанализированы с целью разработки информационного листа для пациентов, который с тех пор был опубликован. 36

2″ data-legacy-id=»sc2.2.2″> Подтема: позиционирование площадки

У каждого человека были свои особые методы, и некоторые участники сообщили о необходимости проявлять гибкость и адаптировать эти методы по мере того, как их болевые ощущения различались. Различные подходы к размещению прокладок, описанные пользователями, представлены во вставке 2. Был представлен ряд вариантов, и ключевой темой была гибкость в расположении прокладок. Этот протокол отличается от протоколов некоторых клинических испытаний, которые носят предписывающий характер в отношении рекомендаций по размещению прокладок. 15

Вставка 2. Опытные пользователи чрескожной электронейростимуляции описали различные варианты размещения электродов

  • Две подушечки, по одной с каждой стороны от боли

  • Четыре подушечки, окружающие область боли

  • Для лечения 2 проблем с болью используйте одну пару подушечек для лечения каждой боли одновременно. В качестве альтернативы обрабатывайте каждую область по очереди.

  • При болях в спине или шее, которые сильнее проявляются на одной стороне тела, чем на другой, положите 2 подушечки на более болезненную сторону.

  • При болях в спине и ногах положите 2 подушечки на спину и еще 2 подушечки вдоль ноги, где ощущается боль.

Ряд предложений был получен, когда участников попросили предложить «главные советы» для новых пользователей TENS. Поощрялись эксперименты с целью повышения уверенности в использовании и преодоления проблем.Некоторые участники описали процесс обучения настройкам, двое из которых (Фрэн и Джек) использовали дневник для регистрации своего опыта.

8″ data-legacy-id=»sc2.3.1″> Подтема: стратегическое использование в состоянии покоя

Чрескожная электрическая стимуляция нервов может быть использована в состоянии покоя либо в зависимости от боли после действий, которые усилили боль, либо упреждающе перед действиями, которые затем облегчаются из-за предшествующего использования ЧЭНС в состоянии покоя.Проблемы с подключением не мешали использованию во время отдыха, так что это была доступная стратегия для тех участников, у которых были серьезные проблемы с подключением (например, Джек, Клэр). Клэр спросили конкретно о времени использования:

Интервьюер: Есть ли определенное время, когда вы можете использовать машину TENS?

Клэр: Обычно, ближе к вечеру и все такое, например, когда я сплю.

Опрашивающий: А почему так, что это вечера?

Клэр: Наверное, потому что я лежу, так проще.Если я двигаюсь, он может отклеиться, поэтому проще сделать это в одном месте.

Эта стратегия могла быть связана с другими стратегиями обезболивания, такими как использование методов релаксации или отвлекающих факторов, таких как музыка или просмотр телевизора. Конкретным примером использования ЧЭНС в состоянии покоя было перед сном для уменьшения бессонницы, связанной с болью. Результаты включали помощь при симптомах, расширенный отдых и улучшение функций после отдыха.

4″ data-legacy-id=»sc2.3.3″> Подтема: стратегическое использование в общей деятельности

Эта стратегия включала ношение устройства TENS во время повседневной деятельности (а не в состоянии покоя или только для определенных действий) и использовалась, когда усиление боли могло мешать ряду повседневных действий. Проблемы с подключением, доступностью и переносимостью иногда мешали использованию, поэтому не все пользователи могли использовать эту стратегию, но пользователи, которые смогли преодолеть эти проблемы, могли использовать TENS большую часть дня (например, Оливер, Наоми, Фрэн ).Оливер объяснил:

Это инструмент, который я использую вместе с лекарством, чтобы помочь мне функционировать, когда спина играет, чтобы снять эту боль или помочь мне отвлечься от боли, чтобы я мог продолжать работать, правда, и вы знаете, работает изо дня в день.

Результаты этой стратегии, о которых сообщили пациенты, включали помощь при симптомах и улучшение общей функции. Эта стратегия могла привести к улучшению общей функции или была стратегией, используемой, когда боль была более навязчивой, чтобы минимизировать недееспособность.

0″ data-legacy-id=»sc2.3.5″> Подтема: стратегическое использование для лечения утренней скованности

Эта стратегия была преднамеренным использованием ЧЭНС утром, чтобы помочь восстановить подвижность, вызванную утренней скованностью и любым связанным с ней усилением боли.Эта стратегия была определена в результате перекрестного сопоставления с двумя другими наборами качественных данных, поэтому расшифрованная цитата недоступна для поддержки этой стратегии.

3″ data-legacy-id=»sc3″> Обсуждение

В этом исследовании были получены новые данные о проблемах, связанных с использованием ЧЭНС, и различных стратегиях, которые опытные пользователи ЧЭНС использовали для оптимизации преимуществ ЧЭНС.Взятые вместе, результаты показали, что ЧЭНС — это не простое вмешательство, которому можно быстро обучить, а затем оценить в повседневном использовании. Скорее, отчеты участников предполагали, что использование TENS требует периода обучения, чтобы свести к минимуму проблемы и оптимизировать преимущества. Было достаточно доказательств того, что ЧЭНС следует рассматривать как комплексное вмешательство. 22

Если стратегическое использование ЧЭНС, выявленное в этом исследовании, важно для других пользователей ЧЭНС, из этого следует, что оценка должна быть разработана таким образом, чтобы определить, для чего пациенты используют ЧЭНС, а не рассматривать их как пассивных получателей назначенного лечения. которых они должны придерживаться.Этот тип приверженности (реагирование участников) 11 обсуждался в связи с назначением лекарств, где он является синонимом соблюдения, определяемого как «степень, в которой поведение пациента соответствует совету врача». 38(p115) Оба эти термина были сочтены указанием на пассивность со стороны пациента Broekmans et al, 38 , которые предпочли термин «конкордантность», используемый Королевским фармацевтическим обществом Великобритании 39 для описания результат совместного принятия решений между пациентом и врачом.Существует риск того, что исследовательский протокол, который требует высокого уровня соблюдения фиксированного протокола (рассматривая ЧЭНС как простое вмешательство), может непреднамеренно компенсировать «соотношение пользы и проблемы» для отдельных лиц. Такое испытание будет иметь слабую экологическую обоснованность, если действительно необходим гибкий подход для оптимизации преимуществ ЧЭНС. В клинической практике может существовать риск того, что предписывающий врач, ожидающий от пациента соблюдения его рекомендаций, может иметь худшие результаты, чем врач, готовый использовать совместное принятие решений 40–42 для достижения оптимального соответствия.Этот вопрос может быть изучен путем проведения сравнительного испытания предписывающего и стратегического использования. Хотя признано, что пациенты предпочли бы совместное принятие решений, 43 , следует признать, что достижение этой цели не является простым, 44 ​​, и возможно, что клинический инструмент для выдвижения на передний план совместного принятия решений при предоставлении ЧЭНС может быть полезный.

Результаты показали ценность гибкого подхода к расположению прокладки и выбору настроек, включая соответствующую интенсивность стимуляции, что совпадает с недавно опубликованной работой, подчеркивающей важность этих факторов. 45,46 В этой статье преднамеренно используется слово «настройки», а не «параметры», поскольку это слово использовалось участниками и указывало на активную роль пациентов в изменении настроек для оптимизации преимуществ.

Изучение сильных и слабых сторон этого исследования было представлено в соответствующей статье, 21 , но при анализе данных, относящихся к этой статье, возникла конкретная методологическая проблема. Анализ проблем, обобщенных в Таблице 2, дал типологию, но не указал влияние конкретной проблемы на какого-либо одного участника или последствия для использования участником TENS.То, как проблемы могли взаимодействовать с контекстом использования и стратегиями использования, чтобы повлиять на преимущества TENS, было сложным, поскольку на него влияло решение пользователем TENS конкретных проблем. Здесь была очевидна ограниченная описательная и объяснительная сила тематического анализа: он был полезен для разработки таксономии или типологии, но не обязательно полезен для изучения сложных процессов, взаимодействий и опыта. 25 Чтобы выйти за рамки тематического анализа, информация о конкретной проблеме была объединена с контекстуальной информацией об отдельных пользователях, поведении их боли, их функциональных трудностях, их целях, их других стратегиях управления болью, чтобы объяснить их использование TENS, и их предполагаемые преимущества.Это ограничение тематического анализа в представлении контекстуального использования TENS было уравновешено в этом исследовании анализом на уровне случая, который предоставил примеры конкретных проблем, которые были контекстуализированы, чтобы продемонстрировать их влияние на людей и их взаимодействие с другими факторами.

Это исследование проблем, решений и стратегий лечения хронической скелетно-мышечной боли, о которых сообщают пользователи ЧЭНС, указывает на некоторые направления будущих исследований. Во-первых, информация, полученная в результате этого исследования, может послужить основой для плана реализации оценки TENS, включая подробный пакет обучения пациентов в качестве модерирующего фактора приверженности. 11 Этот образовательный пакет потребует начальной оценки, прежде чем он будет более широко использоваться в оценке TENS. Во-вторых, стратегическое использование TENS требует дальнейшего изучения, особенно для оценки частоты стратегического использования среди более широкой группы пользователей TENS. Это исследование должно включать когнитивное интервьюирование 47 , чтобы гарантировать, что определения стратегического использования имеют очевидную достоверность для пациентов. Это также должно облегчить выявление любых дальнейших стратегий, о которых могут сообщить пациенты.В-третьих, потенциал стратегического использования TENS для получения разных результатов в разных контекстах должен оцениваться с использованием подхода, который исследует взаимосвязь между контекстом, механизмом и результатом, например реалистичной оценки. 48 Этот подход может потребовать разработки критерия исхода для ЧЭНС.

Данные, относящиеся к проблемам, связанным с ЧЭНС, и ограничениям преимуществ ЧЭНС показали, что ЧЭНС может быть более полезным для менее динамичных действий, таких как сидение и ходьба, и менее полезным для динамичных видов деятельности, таких как наклоны и занятия спортом.Если эти знания можно обобщить на более широкую популяцию пациентов с хронической болью, они могут помочь в оценке ЧЭНС и в клинической практике. 22 Для оценки он может информировать как о выборе пациентов, так и о выборе критерия исхода. Может быть более информативно включить в обследование пациентов, у которых есть трудности с сидячей деятельностью (например, толерантность к сидячему положению). Кроме того, может быть более информативным выбрать показатели результатов, которые не включают динамические действия для повышения достоверности содержания.Таким образом, если ЧЭНС с большей вероятностью поможет некоторым функциям, чем другим, показатель функционального результата, специфичный для лечения, может быть более чувствительным, чем общий показатель функционального результата, уменьшая отношение сигнал/шум. В клинической практике это может служить ориентиром для принятия решений относительно вероятной ценности ЧЭНС для лечения инвалидности, связанной с болью, в зависимости от функциональных трудностей, с которыми сталкивается конкретный пациент.

7 ГА 9.

Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) в сравнении с плацебо при хронической боли в пояснице

.

Кокрановская база данных Syst Rev

.

2008

;

4

:

CD003008

.10

Bennett

,

MI

,

Hughes

,

N

,

Johnson

,

MI

.

Методологическое качество в рандомизированных контролируемых исследованиях чрескожной электрической стимуляции нервов при боли: низкая точность может объяснить отрицательные результаты

.

Боль

.

2011

;

152

:

1226

1232

.11

Кэрролл

,

С

,

Паттерсон

,

М

,

Вуд

,

S

и др. .

Концептуальная основа точности реализации

.

Орудие науки

.

2007

;

2

:

40

.12

Сабате

,

E

.

Приверженность к долгосрочной терапии: данные для действий

.

2003

. .13

Pallett

,

EJ

,

Rentowl

,

P

,

Johnson

,

MI

и др. .

Точность применения самостоятельно проводимой чрескожной электрической стимуляции нервов (ЧЭНС) у пациентов с хронической болью в спине: обсервационное исследование

.

Клин Джей Пейн

.

2014

;

30

:

224

231

.14

Хиггинс

,

JPT

,

Зеленый

,

S

, ред.

Кокрановский справочник по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0

. .15

Бухмюллер

,

А

,

Навез

,

М

,

Миллетр-Бернардин

,

М

. и другие. .

Значение ЧЭНС для облегчения хронической боли в пояснице с корешковой болью или без нее

.

Евро Джей Пейн

.

2012

;

16

:

656

665

.16

Chesterton

,

LS

,

Lewis

,

MA

,

Sim

,

J

и др. .

Чрескожная электрическая стимуляция нервов в качестве дополнения к первичной медицинской помощи при теннисном локте: практическое рандомизированное контролируемое исследование (испытание TATE)

.

БМЖ

.

2013

;

347

:

f5160

17

Леонард

,

G

,

Клотье

,

C

,

Маршан

,

S

.

Уменьшение обезболивающего эффекта ЧЭНС, подобной иглоукалыванию, но не традиционной ЧЭНС у пациентов, получавших опиоиды

.

Дж Боль

.

2011

;

12

:

213

221

.18

Джонсон

,

Ми

,

Эштон

,

CH

,

Томпсон

,

JW

.

Углубленное исследование долгосрочных пользователей чрескожной электрической стимуляции нервов (ЧЭНС): значение для клинического использования ЧЭНС

.

Боль

.

1991

;

44

:

221

229

.19

Гладуэлл

,

PW

,

Бридсон

,

Дж

.

Эффективность ЧЭНС: Не ошиблись ли мы РКИ?

Постерная презентация Международной ассоциации по изучению боли, 11-й Всемирный конгресс по боли

;

21–26 августа 2005 г.

;

Сидней, Австралия

. .20

Гладуэлл

,

PW

. . .

Бристоль, Великобритания

:

Университет Западной Англии

;

2013

.21

Gladwell

,

PW

,

Badlan

,

K

,

Cramp

,

F

,

Palmer

,

S

.

Прямые и косвенные преимущества, о которых сообщили пользователи чрескожной электрической стимуляции нервов при хронической мышечно-скелетной боли: качественное исследование с использованием опросов пациентов

.

Физ Тер

.

2015

;

95

:

1518

1528

.22

Craig

,

P

,

Dieppe

,

P

,

MacIntyre

,

S

и др. .

Разработка и оценка сложных вмешательств: новое руководство Совета медицинских исследований

.

БМЖ

.

2008

;

337

:

а1655

.23

Мур

,

GF

,

Одри

,

S

,

Баркер

,

М

, и др. .

Оценка процесса комплексных вмешательств: Руководство Совета медицинских исследований

.

БМЖ

.

2015

;

350

:

h2258

.24

Hoeger Bement

,

MK

,

St Marie

,

BJ

,

Nordstrom

,

TM

и др..

Межпрофессиональный консенсус в отношении основных компетенций для предлицензионного обучения по обезболиванию: приложение к учебной программе по физиотерапии

.

Физ Тер

.

2014

;

94

:

451

465

.25

Браун

,

В

,

Кларк

,

В

.

Использование тематического анализа в психологии

.

Качественное разрешение Psychol

.

2006

;

3

:

77

101

.26

Мерфи

,

E

,

Dingwall

,

R

,

Greatbatch

,

D

и др. .

Качественные методы исследования в области технологий здравоохранения: обзор литературы

.

Health Technol Оценка

.

1998

;

2

:

iii

ix

,

1

274

.27

Крофт

,

П

.

Эпидемиология боли: чем больше у вас есть, тем больше вы получаете

.

Энн Реум Дис

.

1996

;

55

:

859

860

.28

Линтон

,

SJ

,

Халлден

,

К

.

Можем ли мы пройти обследование на проблемную боль в спине? скрининговый опросник для прогнозирования исхода острой и подострой боли в спине

.

Клин Джей Пейн

.

1998

;

14

:

209

215

.29

Laisné

,

F

,

Lecomte

,

C

,

Corbière

,

M

.

Биопсихосоциальные предикторы прогноза при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: систематический обзор литературы

.

Реабилитация инвалидов

.

2012

;

34

:

355

382

.30

Слука

,

КА

.

Механизмы и лечение боли для физиотерапевта

.

Сиэтл, Вашингтон

:

IASP Press

;

2009

.31

уплотнение

,

к

.

Качество качественных исследований

.

Лондон, Великобритания

:

Sage

;

1999

.32

Спенсер

,

Л

,

Ритчи

,

Дж

,

Льюис

,

Дж

,

Диллон

,

Л

;

Национальный центр социальных исследований

.

Качество качественной оценки: основа для оценки научных данных. Офис главного социального исследователя правительства

.

2003

. .33

Коэн

,

D

,

Крэбтри

,

B

.

Руководство по качественным исследованиям, проект

.

2006

. .34

Майс

,

N

,

Папа

,

C

.

Качественные исследования в области здравоохранения: оценка качества качественных исследований

.

БМЖ

.

2000

;

320

:

50

52

.35

Инь

,

РК

.

Тематическое исследование

. 4-е изд.

Лондон, Великобритания

:

Sage

;

2009

.36

North Bristol NHS Trust

.

ЧЭНС и обезболивающее

.

2011

. .37

Vlaeyen

,

JW

,

Linton

,

SJ

.

Модель избегания страха при хронической скелетно-мышечной боли: 12 лет на

.

Боль

.

2012

;

153

:

1144

1147

.38

Broekmans

,

S

,

Dobbels

,

F

,

Milisen

,

K

и др..

Приверженность к лечению у пациентов с хронической доброкачественной болью: есть ли проблема?

Евр Джей Пейн

.

2009

;

13

:

115

123

.39

Маринкер

,

М

.

От соответствия к согласованию: достижение общих целей в медицине Прием

.

Лондон, Соединенное Королевство

:

Королевское фармацевтическое общество Великобритании

;

1997

.40

Мэдсен

,

С

,

Фрейзер

,

А

.

Поддержка пациентов в совместном принятии решений в клинической практике

.

Стенд для медсестер

.

2015

;

29

:

50

57

.41

Стеннер

,

Р

,

Митчелл

,

Т

,

Свинкелс

,

А

,

Палмер

,

С

.

Назначение упражнений при неспецифической хронической боли в пояснице (НСХБП): качественное исследование участия пациентов в принятии решений

.

Физиотерапия

.

2015

09

09

. doi: 10.1016/j.physio.2015.08.005.42

Стеннер

,

Р

,

Митчелл

,

Т

,

Свинкелс

,

А

,

Палмер

,

С

.

Назначение упражнений пациентам с неспецифической хронической болью в пояснице: качественное исследование процесса принятия решений в физиотерапевтической практике

.

Физиотерапия

.

2015

06

06

. doi: 10.1016/j.physio.2015.05.004.43

Слейд

,

SC

,

Моллой

,

E

,

Китинг

,

JL

.

«Послушай меня, скажи мне»: качественное исследование партнерства в уходе за людьми с неспецифической хронической болью в пояснице

.

Клиника реабилитации

.

2009

;

23

:

270

280

.44

Legare

,

F

,

Ratte

,

S

,

Stacey

,

D

и др. .

Вмешательства для улучшения совместного принятия решений медицинскими работниками

.

Кокрановская база данных Syst Rev

.

2010

;

5

:

CD006732

.45

Слука

,

КА

,

Бьордаль

,

ДМ

,

Маршан

,

С

,

Ракель

,

БА

7.

Что обеспечивает эффективность чрескожной электрической стимуляции нервов? осмысление неоднозначных результатов в клинической литературе

.

Физ Тер

.

2013

;

93

:

1397

1402

.46

Вэнс

,

ВКТ

,

Дейли

,

ДЛ

,

Ракел

,

БА

,

Слука

,

КА

7.

Использование ЧЭНС для снятия боли: состояние доказательств

.

Управление Болью

.

2014

;

4

:

197

209

.47

Битти

,

ПК

,

Уиллис

,

ГБ

.

Синтез исследований: практика когнитивного интервьюирования

.

Публичное мнение Q

.

2007

;

71

:

287

311

.48

Посон

,

Р

,

Тилли

,

Н

.

Реалистичная оценка

.

Лондон, Великобритания

:

Sage

;

1997

.

© 2016 Американская ассоциация физиотерапии

Лекарственные препараты для детей: проблемы и решения

Br J Clin Pharmacol. 2015 март; 79(3): 405–418.

Hannah K Batchelor

Фармация, фармакология и терапия, Школа клинической и экспериментальной медицины, Колледж медицинских и стоматологических наук, Бирмингемский университет, Бирмингем, Соединенное Королевство

John F Marriott

Фармация, фармакология и терапия, Школа Клиническая и экспериментальная медицина, Колледж медицинских и стоматологических наук, Бирмингемский университет, Бирмингем, Соединенное Королевство

Фармация, фармакология и терапия, Школа клинической и экспериментальной медицины, Колледж медицинских и стоматологических наук, Бирмингемский университет, Бирмингем, Соединенное Королевство

Корреспонденция , д-р Ханна Бэтчелор, Отдел фармации, фармакологии и терапии, Школа клинической и экспериментальной медицины, Колледж медицинских и стоматологических наук, Здание медицинской школы, Бирмингемский университет, Бирмингем, Эджбастон B15 2TT, Великобритания.тел.: +44 (0)121 414 3717, электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 7 августа 2013 г.; Принято 15 октября 2013 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Разработка педиатрической рецептуры сложна, поскольку необходимо понимать физиологические изменения развития, происходящие в детстве, и их влияние на всасывание лекарств. Коррекция дозы у детей обычно основывается на достижении фармакокинетического или фармакодинамического профиля, эквивалентного таковому у взрослых.Однако различия в том, как дети обращаются с продуктами для взрослых, или использование индивидуальных педиатрических составов могут привести к неожиданным фармакокинетическим профилям лекарств с измененной клинической эффективностью. Медицинские работники, занимающиеся назначением, введением или отпуском лекарств детям, должны понимать различия в лекарственных формах, чтобы давать соответствующие рекомендации для обеспечения достижения терапевтических результатов. Эта проблема не ограничивается пероральными лекарствами, но применима ко всем путям введения, встречающимся в педиатрической терапии.

Ключевые слова: биоэквивалентность, биофармацевтика, лекарственные формы, педиатрия, фармакокинетика физические и биохимические различия между детьми и взрослыми. Наиболее очевидное различие между медикаментозной терапией для взрослых и детей заключается в сложности подбора дозы и алгоритмов, используемых для расчета доз, соответствующих подгруппам населения в общей педиатрической популяции.Большое внимание уделяется идиоме о том, что «дети — это не просто маленькие взрослые» с точки зрения медикаментозной терапии 1. Действительно, рост и развитие — это два основных аспекта детей, которые не сразу проявляются у взрослых. Тема человеческого роста и развития обширна и содержит множество подробных специализированных справочных работ (например, 2,3).

Существует несколько обзоров, в которых подробно описываются варианты рецептур и их пригодность для детей в возрасте от 4 до 8 лет. Также существуют нормативные рекомендации по предпочтениям в отношении состава в зависимости от возраста в педиатрической популяции 9–11 лет.Тем не менее, по-прежнему существует потребность в информации, основанной на фактических данных, для разработки рецептур, подходящих и приемлемых для детей и молодых людей.

Из-за широкого возрастного диапазона педиатрической популяции маловероятно, что одна лекарственная форма будет подходящей для этого диапазона, что требует нескольких вариантов продукта. При разработке идеальной педиатрической лекарственной формы необходимо учитывать следующие факторы: (i) минимальное влияние на образ жизни ребенка, что выражается в самой низкой частоте дозирования и приятном на вкус продукте, (ii) обеспечение индивидуального дозирования или диапазона доз, подходящих для каждого ребенка. эффективная терапия, (iii) достаточная биодоступность, (iv) нетоксичные вспомогательные вещества в составе, (v) удобное и надежное введение и (vi) надежный производственный процесс с минимальными затратами 12.

Препятствия для использования существующих лекарственных форм

Использование нелицензионных и нерекомендованных лекарств для лечения детей широко распространено и сопряжено с риском, поскольку эти продукты не были должным образом изучены в педиатрической популяции. Медицинским работникам и родителям или опекунам часто приходится манипулировать лекарством для взрослых, чтобы получить подходящую дозу для ребенка, например, путем разделения таблетки на меньшую дозу или, в более сложных случаях, приготовления суспензии из измельченной таблетки.Такие манипуляции увеличивают изменчивость продукта из-за неточных измерений, проблем со стабильностью или ошибок в инструкциях по манипулированию 13. В настоящее время существуют нормативные и финансовые факторы для разработки соответствующих возрасту лекарств для новых лекарств, однако существует значительное количество существующих лекарств, нужны возрастные препараты. Для таких лекарств существуют списки приоритетов (например, 14, 15).

Лекарственные формы и фармакокинетика

Фармацевтическая лекарственная форма может влиять на эффективность лекарственного средства, особенно в случае препаратов, приготовленных импровизированно и предназначенных для детей.В одном опубликованном тематическом исследовании 16 описана значительная недостаточная доза клобазама у 3-летнего ребенка с эпилепсией. В этом случае импровизированный препарат, хотя и приготовленный с правильной номинальной концентрацией, не подходил для этой цели, поскольку активное лекарство не было гомогенно взвешено. Правильный введенный объем не содержал правильной дозы, что приводило к субтерапевтическому лечению.

В идеале любая педиатрическая лекарственная форма должна быть биоэквивалентной лекарственной форме для взрослых, чтобы свести к минимуму ошибки при назначении и обеспечить возможность простой смены лекарственной формы в соответствующем возрасте.Биоэквивалентность обычно оценивают по пиковой концентрации в плазме ( C max ), времени до C max ( t max ) и площади под кривой времени всасывания (AUC) на графике плазмы. концентрация против времени. Различия в скорости всасывания (быстрее или медленнее) изменят t max , но вряд ли повлияют на C max или AUC. Различия в степени всасывания будут влиять на C max и AUC, которые обычно имеют большее клиническое значение по сравнению с изменениями t max .С точки зрения нормативных указаний, значительное различие определяется как различие, при котором 90% доверительный интервал не соответствует пределам 80–125% либо для C max , либо для AUC профиля эталонного препарата 17. Исследования биоэквивалентности обычно проводится во взрослой популяции. Был проведен поиск литературы для выявления исследований биоэквивалентности, проведенных с использованием педиатрических лекарственных форм. Были использованы поисковые термины «педиатрический» ИЛИ «педиатрический» И «биоэквивалентность» ИЛИ «биодоступность».Поиск был ограничен теми, где эти термины появлялись в заголовке, аннотации или ключевых словах статей в базах данных Scopus (http://www.scopus.com) и Pubmed (http://www.pubmed.com) до января. 2013. В таблице   представлены исследования биоэквивалентности, опубликованные в литературе, и полученные в результате различия в фармакокинетическом профиле по сравнению со взрослыми.

Таблица 1

Фармакокинетические исследования, сравнивающие педиатрические составы

Всего было найдено 45 отчетов об исследованиях биоэквивалентности педиатрических составов.Из них 15 были проведены в педиатрической популяции, 29 среди взрослых и по одному как в педиатрической, так и во взрослой популяции. Детская лекарственная форма не была эквивалентна эталонному препарату для взрослых в 40% случаев, включенных в этот обзор. Было 10 случаев, когда педиатрический продукт показал более высокую биодоступность, и 11 случаев, когда биодоступность была снижена. Эти результаты подчеркивают необходимость понимания влияния дизайна лекарственной формы на фармакокинетические характеристики в педиатрической популяции.Обычно жидкости имеют более быстрое начало действия по сравнению с таблетками, так как отсутствует этап дезинтеграции, замедляющий всасывание. Поскольку педиатрические препараты, как правило, представляют собой жидкости, неудивительно, что во многих случаях их биодоступность различается. Возможно, более удивительно, что в педиатрической форме было зарегистрировано 11 случаев снижения биодоступности. Тем не менее, поскольку несколько составов, перечисленных в Таблице  , были приготовлены импровизированно, а не по индивидуальному заказу для детей, можно ожидать, что они могут не действовать так же, как продукт для взрослых.

Различия в детской физиологии и анатомии также могут влиять на всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарств. Поэтому важно понимать не только состав, но и то, как он может взаимодействовать с местом всасывания, чтобы понять, связаны ли различия в фармакокинетике с составом, возрастом или сочетанием состава и возраста для педиатрических лекарственных средств.

Пути введения и лекарственные формы, связанные с фармакологией

Имеются отличные обзоры по выбору педиатрических лекарственных форм на основе педиатрических предпочтений (например, 4, 9, 64), а также обзоры физиологических и анатомических различий в педиатрических популяциях и последствия медикаментозной терапии (т.грамм. 65,66). Тем не менее, этот обзор объединяет эти аспекты для выявления проблем с педиатрическими составами для альтернативных путей введения.

Пероральная доставка лекарств

Лекарства для перорального введения включают жидкие лекарственные формы (растворы, суспензии, сиропы и эмульсии), а также твердые лекарственные формы, включая таблетки, капсулы, гранулы/рассыпки, жевательные таблетки, таблетки, диспергируемые во рту, и таблетки с контролируемым высвобождением. Пероральный путь введения является предпочтительным путем для пациентов всех возрастов по причинам удобства и стабильности.

Жидкости для перорального применения

Считается, что горький вкус, присущий многим лекарственным средствам, развился в качестве сдерживающего фактора против проглатывания токсичных веществ 67. Основным препятствием в разработке жидких лекарственных форм для перорального применения является маскировка вкуса лекарств, как считают более 90% педиатров в США сообщили, что вкус и вкусовые качества лекарства были самыми большими препятствиями для завершения лечения 68. В некоторых случаях простой маскировки вкуса недостаточно, и для инкапсулирования лекарства, обеспечивающего свойства маскировки вкуса, требуются более сложные составы.Вспомогательные вещества, используемые при разработке продукта, должны быть безопасными и приемлемыми для применения у детей. Вспомогательные вещества обычно используются для оптимизации состава лекарственного средства для улучшения вкусовых качеств, срока годности и/или производственных процессов. Существуют определенные вспомогательные вещества, которые не следует использовать в детских лекарствах, поскольку они могут задерживать текущее развитие органов, например, этанол, пропиленгликоль, бензиловый спирт и парабены 65. Также важно учитывать концентрацию электролитов при разработке лекарств для детей. новорожденных, у которых функция почек может быть незрелой.

Максимальный рекомендуемый объем разовой дозы составляет 5 мл для детей в возрасте до 4 лет и 10 мл для детей в возрасте от 4 до 12 лет в соответствии с проектом руководства 11 Европейского агентства по лекарственным средствам. препарат для детей и особенно полезны для очень маленьких детей. Рекомендуется использовать соответствующие измерительные устройства с пероральными лекарствами, особенно использование пероральных шприцев, поскольку они имеют более высокую точность по сравнению с градуированными пипетками или мерными ложками 9.

Жидкости обеспечивают максимальную гибкость дозирования, и можно использовать одну лекарственную форму в широком возрастном диапазоне (включая новорожденных). Однако используемый объем должен быть приемлемым для пациента, а дозирующее устройство должно соответствовать назначению.

Твердые вещества для разведения

Использование диспергируемых таблеток, порошков, гранул, пеллет или брызг для разведения является популярной стратегией разработки педиатрических составов, поскольку твердый продукт обычно обладает большей стабильностью по сравнению с жидким составом.Тем не менее, эти восстановленные продукты также нуждаются в маскировке вкуса. Восстановление может происходить либо в момент выдачи, либо в момент введения в зависимости от продукта. Инструкции по восстановлению могут быть сложными для неподготовленных людей, однако важно, чтобы конечный продукт содержал правильную дозировку для пациента. Если эти твердые вещества для восстановления вводятся без воды, они подходят только для младенцев, которые принимают твердую пищу (обычно старше 6 месяцев).Для твердых частиц с большим размером частиц минимальный возрастной диапазон может быть выше из-за риска аспирации или удушья.

Если диспергируемые продукты не растворяются в соответствующем объеме жидкости, существует риск местного повреждения тканей (аналогично тому, как таблетки прилипают к пищеводу 69) и отсрочка начала действия, поскольку твердый материал должен раствориться до поглощения. Поэтому важно учитывать общую растворимость любого лекарства и то, как это может повлиять на биофармацевтические характеристики.

Объем жидкости, используемой для введения диспергируемых таблеток, больше (до 20 мл), чем объемы, обычно используемые для обычных пероральных жидкостей, при этом объемы до 20 мл считаются (согласно EMA) подходящими для детей в возрасте до 4 года и объемы 50 мл для детей старше 4 лет 11.

Пероральные твердые лекарственные формы – обычные таблетки и капсулы

Обычные таблетки ограничены содержанием жесткой дозы и способностью ребенка проглотить таблетку.Общее мнение состоит в том, что дети будут принимать таблетки в зависимости от их размера, в то время как таблетки меньшего размера, скорее всего, будут приемлемыми. Таблетки можно разделить на части, чтобы уменьшить их размер, но это может привести к неточным дозировкам внутри фрагментированных таблеток 70. В проекте руководства EMA предлагается, чтобы «небольшие таблетки (т. е. таблетки диаметром от 3 до 5 мм, шириной или длиной, в зависимости от того, что больше ) не будут считаться приемлемыми для детей в возрасте до 2 лет, таблетки среднего размера (т. е. таблетки от 5 до 10 мм) для детей в возрасте до 6 лет, большие таблетки (т.е. таблетки от 10 до 15 мм) для детей в возрасте до 12 лет и очень большие таблетки (т.е. таблетки от 15 мм) для детей в возрасте до 18 лет 11, однако эта рекомендация была удалена из обновленного руководящего документа 7. Исследования, в которых изучалось использование мини-таблеток (таблетки ≤3 мм), показали, что мини-таблетки являются потенциальной лекарственной формой, подходящей для детей в возрасте 2–6 лет (на основе таблеток плацебо диаметром 3 мм) 71. Кроме того, Spomer и соавт. обнаружили, что очень маленькие дети (6-12 месяцев) были полностью способны глотать мини-таблетки диаметром 2 мм, часто предпочитая их сладким жидким препаратам 72.

Стандартные размеры капсул варьируются от 11,1 мм (размер 5) до 23,3 мм (размер 00) в длину. Данных о приемлемости размера капсул у детей нет, хотя их следует считать эквивалентными таблеткам. Капсулы можно открывать и принимать содержимое для улучшения переносимости у детей. Однако это следует делать только тогда, когда это оправдано. Однако содержимое капсулы может иметь неприятный вкус, а биодоступность открытой капсулы может отличаться от биодоступности неповрежденного продукта.

Для взрослых рекомендуемый объем воды, принимаемой с таблетками и капсулами, составляет 250 мл на основании протокола клинических исследований, использованного при разработке таких продуктов 73. Использование меньших объемов может задержать начало абсорбции и снизить общую биодоступность продукта, особенно препараты, плохо растворимые в воде 74,75. В литературе нет отчетов, в которых указывается, что аналогичный объем воды можно использовать у детей. Таким образом, прием внутрь воды может увеличить вариабельность экспозиции, наблюдаемую после приема таблеток у детей.

Жевательные таблетки и растворимые во рту составы

Жевательные таблетки и растворимые во рту составы должны обладать хорошими органолептическими свойствами, включая хорошее ощущение во рту, на которое влияет кристаллическая структура и растворимость лекарственного средства. Следует учитывать последствия проглатывания таких таблеток целиком, и желательно, чтобы их биодоступность не изменялась. Руководство ВОЗ предлагает разработать их таким образом, чтобы на этикетке можно было указать «таблетки, которые можно жевать или глотать целиком» 9.

Таблетки, диспергируемые во рту, лиофилизаты для приема внутрь и пленки для приема внутрь представляют собой твердые продукты, предназначенные для растворения в ротовой полости. Эти продукты растворяются и диспергируются в слюне для всасывания либо непосредственно из ротовой полости, либо для всасывания из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь. Соотношение абсорбции из каждого из этих мест может быть важным, особенно для препаратов, биодоступность которых отличается от каждого пути, например, десмопрессина 76.

Эти продукты обладают уровнем фармацевтической стабильности, сопоставимым с твердыми очень молодые пациенты.Однако они ограничены жесткостью дозы так же, как и обычные таблетки. Они больше всего подходят для хорошо растворимых лекарств, хотя растворимость лекарства должна быть сбалансирована с маскировкой вкуса, поскольку хорошо растворимые лекарства активируют вкусовые рецепторы на языке, если они растворяются в слюне в ротовой полости 77. Объем выпитой жидкости с такими продуктами также следует учитывать, особенно для плохо растворимых в воде лекарств, как описано ранее.

Назальное введение лекарственных средств – рекомендации по лекарственным формам

Интраназальное введение лекарственных средств удобно благодаря быстрому началу действия, приближающемуся к таковому при внутривенной терапии, поэтому в педиатрической популяции рутинно используются назальные лекарственные формы.Интраназальные препараты можно вводить несколькими способами. Капли можно закапывать из шприца, лекарства можно распылять или вводить через аэрозоль под давлением. Эффективность всех этих методов доставки была продемонстрирована 78. Хотя считается, что дозированные системы обеспечивают наибольшую точность и воспроизводимость дозы, простота их использования может значительно различаться. Нет сообщений о различиях в носовой слизи, рН носа или мукоцилиарном клиренсе у детей по сравнению со взрослыми.Поэтому предполагается, что эти свойства остаются такими же у детей, как и у взрослых. Сообщений о специальных назальных препаратах для детей, которые бы отличались от продуктов для взрослых, не поступало. Тем не менее, сходство в анатомии и физиологии гарантирует, что продукты, вероятно, будут действовать одинаково у взрослых по сравнению с детьми с небольшим количеством сообщений о побочных эффектах после назального введения лекарств.

Введение лекарств в глаза – рекомендации по рецептуре

Многие лекарства для глаз, такие как капли, мази, гели и вкладыши, используются у детей для лечения распространенных бактериальных и вирусных инфекций, воспалений и аллергии, увеита и глаукомы, а также других состояний, включая близорукость , амблиопия и косоглазие.Заболевания глаз широко распространены в педиатрической популяции. В Соединенном Королевстве более 5% детей имеют по крайней мере одно глазное заболевание к 3 годам 79.

Размер глаза новорожденного составляет примерно две трети размера взрослого глаза, достигая взрослого размера в возрасте от 3 до 4 лет. лет 80. Мембраны глаз у новорожденных и младенцев тонкие, поэтому абсорбция лекарств и проникновение в роговицу могут быть более быстрыми в этих группах 81,82. Роговица новорожденного имеет 70% поглощающей поверхности роговицы взрослого человека, но общий внутриглазной объем составляет едва одну треть взрослого глаза 83.Площадь контакта между задней частью конъюнктивы и глазным яблоком приблизительно равна 4 см 2 у взрослых 84. У детей эта площадь поверхности будет меньше. Следовательно, отношение площади поверхности к внутреннему объему может привести к тому, что лекарственные препараты будут несколько концентрироваться в глазах педиатрических пациентов.

Объем базальной слезной жидкости увеличивается с возрастом. Типичные сообщаемые объемы составляют 0,5 мкл (диапазон 0,6–2 мкл) для новорожденных, 2,5 мкл (диапазон 1,4–7,75 мкл) для младенцев (средний возраст 7 недель) в более старшем возрасте и 6 мкл (диапазон 2.73–12,75 мкл) у взрослых 85. Возрастное уменьшение объема слезной жидкости может привести к тому, что местно применяемые препараты будут концентрироваться у более молодых пациентов.

Местное применение офтальмологических препаратов может вызвать серьезные неблагоприятные офтальмологические или системные побочные эффекты. Дети подвержены большему риску системных побочных эффектов, потому что глазная дозировка не регулируется в зависимости от веса, а младенцы особенно уязвимы, особенно в случаях, когда метаболизм препарата снижен у молодых и/или незрелый гематоэнцефалический барьер 86.

Имеются примеры, когда местное применение офтальмологических препаратов у детей приводило к повышению системной концентрации препарата или системным побочным эффектам. Примеры включают:

  • повышенные концентрации бримонидина в плазме 1459 пг мл -1 и 700 пг мл -1 после закапывания через глаза (по сравнению с опубликованными исследованиями у взрослых, которые показывают максимальную концентрацию 60 пг мл -1 ), что приводит к сонливости или коме 86 ,87.

  • концентрация тимолола в крови у пяти маленьких детей колебалась от 3.от 5 до 34 нг мл -1 , в отличие от 2,45 нг мл -1 у взрослых после местного введения в глаза 88.

  • системное воздействие офтальмологического раствора латанопроста 0,005% один раз в день было выше в возрастной группе <3 лет (166 пг мл -1) по сравнению с . другие группы (49, 16 и 26 пг мл −1 для возрастных групп 3–<12 лет, 12–<18 лет и ≥18 лет соответственно 89.

Повышенное системное воздействие, наблюдаемое у детей, связано с абсорбцией глазных капель в системный кровоток, где уменьшенный размер пациента приводит к более высоким концентрациям циркулирующего препарата в плазме крови.

Расчет доз для педиатрических пациентов сложен. Масса тела, площадь поверхности тела, развитие, обмен веществ, другие принимаемые лекарства и физиологические функции могут влиять на дозировку. Ранее были предложены фармакокинетические модели, которые регулируют дозировку в зависимости от объема водянистой влаги для местного применения пилокарпина 90. Подсчитано, что новорожденному требуется только половина взрослой дозы глазных капель для получения эквивалентной глазной концентрации; две трети взрослой дозы требуется в возрасте 3 лет и 90% этой дозы в возрасте 6 лет 83

Анатомические и физиологические различия в глазах новорожденных и младенцев делают их уязвимыми к системным эффектам глазных препаратов, вводимых местно.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, как препараты ведут себя в педиатрической популяции. Кроме того, может возникнуть потребность в индивидуальном педиатрическом устройстве доставки, чтобы обеспечить меньшую дозу лекарств для местного применения.

Ушная доставка лекарств – рекомендации по составлению рецептуры

Лекарственные препараты, воздействующие на ухо у детей, включают терапию наружного и среднего отита и удаление ушной серы. Эти лекарства чаще всего применяются в виде ушных капель и спреев.Обычно используется небольшой объем, так как излишки будут потеряны из ушного прохода.

Наружное ухо человека при рождении не полностью сформировано, и с возрастом происходят различные анатомические и физиологические изменения. Наружный слуховой проход (НАС) младенца более прямой, уже и значительно короче, чем у взрослого. Объем EAC увеличивается с возрастом от среднего значения 0,56 мл 91 в возрасте 4–5 лет до 0,70–0,98 мл у взрослых 92. Лекарства, вводимые внутрь, мало ожидаемых различий в лечении педиатрических пациентов по сравнению со взрослыми.

Лекарственные препараты для глаз обычно используются в педиатрии. Нет сообщений о специальных педиатрических препаратах, которые бы отличались от продуктов для взрослых. Тем не менее, сходство в анатомии и физиологии гарантирует, что продукты, вероятно, будут действовать одинаково у взрослых по сравнению с детьми с небольшим количеством сообщений о побочных эффектах после ушной доставки лекарств

Ректальная доставка лекарств – соображения по составу

местные и системные нарушения у детей.Они обычно поставляются в виде кремов, мазей, суппозиториев, пен, спреев и клизм. Ректальный путь введения особенно удобен для младенцев и детей, у которых есть трудности с глотанием лекарств для перорального применения. Этот путь также полезен в случаях тошноты и рвоты или когда имеющиеся расстройства верхних отделов кишечника могут повлиять на всасывание лекарств при пероральном приеме.

Диаметр, длина и объем прямой кишки изменяются в процессе развития, взрослые размеры достигаются примерно в 10-летнем возрасте 93.Длина прямой кишки увеличивается с возрастом: 4 см у новорожденных, 6 см в 1 год, 7 см в 5 лет, 9 см в 10 лет, 10 см в 15 лет и 10,5 см у взрослых 94. Диаметр прямой кишки у дети в возрасте 7 лет оценивались Joensson и соавт. как 21 мм 95.

Ректальное введение парацетамола у недоношенных детей было исследовано van Lingen и соавт. Их результаты показали быстрое всасывание с более высокими концентрациями, достигаемыми у пациентов в возрасте от 28 до 32 недель по сравнению с пациентами старше 32 недель, хотя вводимая доза рассчитывалась на основе мг кг -1 96.Большая абсорбция у самых маленьких пациентов может быть фактором как уменьшения толщины стенки прямой кишки, так и уменьшения толщины внешней кожи, наблюдаемой у недоношенных детей. На повышенные концентрации в плазме также может влиять незрелость печеночного метаболизма у молодых людей 66.

Традиционно пероральные жидкие препараты или растворы для инъекций вводились ректально, когда пероральное введение было нецелесообразным и не было специфического ректального препарата.Ректальное введение пероральных жидких препаратов противоэпилептических средств исследовали Graves & Kriel 97. Они обнаружили, что большинство из них хорошо переносятся и демонстрируют клиническую эффективность. Ректальный раствор диазепама обеспечивал быструю системную концентрацию и улучшал клинические результаты по сравнению с диазепамовым суппозиторием у детей 98.

Корректировка дозы у детей обычно производится в зависимости от веса, роста или площади поверхности тела. Что касается ректальной доставки лекарств для системного действия, важным фактором, который следует учитывать, является площадь ректальной всасывающей поверхности.Хотя коррекция дозы относительно проста для растворов и суспензий, использование суппозиториев во многих случаях ограничивает простую коррекцию дозы. Педиатрические суппозитории обычно изготавливаются соответствующего размера для детей (номинальной массой 1 г). При необходимости у детей используют порции суппозиториев для взрослых, так как предполагается равномерное распределение активного вещества в матрице суппозитория. Однако маловероятно, что будут получены какие-либо данные о точности или стабильности для таких практик, и полученная форма может оказаться неоптимальной для ректального введения.

Состав лекарственных форм для детей для ректального введения следует тем же принципам, что и для препаратов для взрослых. Коррекция доз в педиатрической популяции должна быть тщательно продумана для системно всасываемых ректальных препаратов. Следует учитывать размеры педиатрических суппозиториев, чтобы они были максимально приемлемыми для пациентов и лиц, осуществляющих уход.

Парентеральное введение лекарственных средств

Внутривенные инъекции готовятся с использованием тех же принципов, что и для продуктов для взрослых, хотя может потребоваться учитывать нагрузку наполнителя, чтобы убедиться, что это подходит для детей.Основной недостаток внутривенного введения у детей связан с использованием игл, а также с болью и страхом, связанными с иглами.

Внутримышечные инъекции могут обеспечить депо активного лекарственного средства, что снижает частоту инъекций, хотя ограниченная мышечная масса у новорожденных и недоношенных новорожденных ограничивает широкое использование этого типа введения в этой популяции. Однако в развивающихся странах i.m. администрация распространена из-за трудностей, связанных с получением i.v. доступ и обслуживание i.v. линия у детей 99.

Новорожденные имеют сниженный кровоток в скелетных мышцах и неэффективные мышечные сокращения из-за их ограниченных движений, что может снизить скорость всасывания лекарств после внутримышечного введения 100. Однако у новорожденных и детей грудного возраста плотность капилляров скелетных мышц выше по сравнению с детьми более старшего возраста, что объясняет более высокую эффективность внутримышечного всасывания, наблюдаемую для амикацина 101 и цефалотина 102 у более молодых детей.

Подкожный путь обычно используется у детей для введения широкого спектра фармакологических препаратов, включая вакцины, антикоагулянты, анальгетики, инсулин, гормоны роста и некоторые противораковые средства <1 мл у детей 104. Альтернативой подкожным инъекциям является использование безыгольных инъекционных устройств, таких как струйные инъекторы 105, которые доставляют лекарства через кожу под высоким давлением или с помощью микроигл 106.Однако существует очень мало исследований, в которых сообщается об использовании этих технологий у детей. Обычно упоминаемое преимущество заключается в уменьшении боли, обеспечиваемой такими устройствами, однако в исследовании с участием пациентов в возрасте 9–21 года не было зарегистрировано значительных различий в боли между введением инсулина иглой и струйным введением с использованием устройства Vitajet II® 107.

При парентеральном введении необходимо учитывать объем дозы, чтобы убедиться, что его можно точно измерить, а не полагаться на серийные разведения, где более вероятны ошибки с серьезными последствиями 108.

Кожное и чрескожное введение

В процессе развития кожа претерпевает множество изменений. Это необходимо учитывать при нанесении на кожу педиатрических лекарственных форм как для местного, так и для системного действия. Роговой слой остается интактным вскоре после рождения (<1 месяца), но способ, которым он хранит и транспортирует воду, становится похожим на взрослый только после первого года жизни 109. Отношение площади поверхности к массе тела у новорожденных намного выше, чем у новорожденных. со взрослым. Следовательно, объем распределения на единицу площади кожи у детей ниже 110.

Препараты для кожного (или накожного) введения включают жидкие препараты (лосьоны и шампуни), полутвердые препараты (мази и кремы) и твердые препараты (порошки). Хотя эти продукты обычно считаются безопасными с точки зрения абсорбции, более высокие уровни могут быть достигнуты у детей или при повреждении кожи.

Новорожденные дети регулярно подвергаются воздействию широкого спектра местных агентов, включая препараты для лечения сыпи, антимикробные агенты, растворители и кожные барьеры или увлажнители.Вспомогательные вещества, используемые в таких продуктах, требуют тщательного рассмотрения, поскольку чрескожное всасывание пропиленгликоля из антисептической повязки, наложенной на недоношенного ребенка, привело к тому, что младенец впал в состояние комы. Полное выздоровление наступило после прекращения местного лечения 111.

Коррекция дозы препаратов для местного применения для детей обычно относительно проста из-за природы продукта, который не привязан к жестким единицам дозировки. Однако установление единицы дозы может быть затруднено.

Детская популяция является привлекательной мишенью для эффективного трансдермального введения лекарственных средств, поскольку их кожа сравнительно тонкая и хорошо кровоснабжается. Трансдермальные пластыри использовались для доставки детям таких лекарств, как скополамин, фентанил, оксибутинин и метилфенидат. В нормативных рекомендациях говорится, что «размер и форма трансдермальных пластырей и лечебных пластырей должны соответствовать размеру и форме тела ребенка и не должны мешать повседневной жизни» 11.Пластыри и пластыри обычно разрабатываются для использования в виде разовой дозы/силы. Хотя некоторые пластыри можно разрезать для частичного применения, разрезание других препятствует высвобождению лекарства.

Состав, используемый в трансдермальных пластырях, может быть одинаковым для взрослых и детей, при условии, что использование наполнителя подходит для лечения самых маленьких детей.

Легочная доставка лекарств

Младенцам и маленьким детям, страдающим астмой и муковисцидозом, обычно вводят ингаляционные препараты.Размер дыхательных путей, частота дыхания, скорость вдоха/выдоха и характер дыхания, а также объем и емкость легких резко изменяются в течение первых месяцев и лет жизни. Например, облигатное носовое дыхание часто встречается при рождении и может сохраняться до 12-месячного возраста, что приводит к существенным различиям в пути поступления вдыхаемого материала в легкие 112.

Устройства для доставки, используемые в педиатрической популяции, такие же, используются у взрослых, хотя их часто модифицируют, прикрепляя маленькую маску для младенцев или детей.Нет клинических данных, демонстрирующих лучший клинический ответ с интерфейсами или между ними (например, маска по сравнению с загубником ) 113,114. Поэтому выбор интерфейсов больше зависит от возраста, переносимости устройства и предпочтений пациента. Распыляемые жидкости потенциально подходят для детей младшего возраста, которые не могут использовать дозированные ингаляторы (ДИ) и ингаляторы для сухих порошков (ИСП). ДИ могут подходить для детей с рождения в сочетании со спейсером. Спейсер избавляет пациента от необходимости координировать срабатывание с вдохом.Маска требуется до тех пор, пока ребенок не научится пользоваться мундштуком. ДПИ можно использовать у детей в возрасте от 4–5 лет, так как требуется минимальный поток вдоха. DPI и MDI предпочтительны для детей старшего возраста из-за их портативности и удобства.

Корректировка дозы для ингаляционных препаратов обычно основывается на массе тела, при этом для детей в возрасте от 3 до 12 лет допустима экстраполяция доз для взрослых 112. Для ингаляционных лекарств доза контролируется устройством доставки, и это имеет решающее значение для детей .Однако используемые устройства, как правило, такие же, как и у взрослых, адаптированные для контроля доставляемой дозы.

Выводы

Педиатрические лекарственные формы должны быть подходящими для ребенка с точки зрения дозы, удобства и приемлемости для обеспечения соблюдения режима лечения. Существуют различия в детской анатомии и физиологии, которые могут повлиять на действие препарата, отличное от наблюдаемого у взрослых. При разработке педиатрической лекарственной формы необходимо учитывать эти физиологические различия, чтобы гарантировать, что фармакокинетический профиль препарата не нарушен.Это имеет особое значение для новорожденных и младенцев, которые наиболее далеки в плане развития от взрослого.

Состав препарата может привести к различиям в фармакокинетических профилях лекарственного средства, что подчеркивает риски, связанные с использованием лекарств не по назначению, которыми манипулируют для того, чтобы их можно было назначать детям. Врачам, назначающим лекарства, необходимо знать о последствиях манипулирования рецептурами лекарственных средств, особенно с препаратами с узким терапевтическим индексом, даже при приготовлении фармацевтом импровизированного препарата, когда нет достаточных данных о качестве продукта.Кроме того, медицинские работники должны знать, что пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, часто дополнительно манипулируют лекарствами, чтобы способствовать соблюдению режима лечения, особенно в педиатрической популяции, где 19% всех лекарств, назначаемых детям, подвергались манипуляциям 115.

быть подходящим для возрастной группы 116–118 лет, чтобы избежать последствий токсичности вспомогательных веществ. Переносимость лекарственных средств педиатрическими больными также имеет большое значение при адекватной терапии ребенка.Известно, что приятные на вкус составы обеспечивают большее соответствие. Поэтому это имеет решающее значение при разработке новой педиатрической лекарственной формы 119.

Конкурирующие интересы

Оба автора заполнили форму Единых конкурирующих интересов на http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (доступна по запросу в соответствующих автора) и заявить, что HKB получил поддержку от Национальной исследовательской сети медицинских исследований для детей в отношении представленной работы, никаких финансовых отношений с какими-либо организациями, которые могли бы быть заинтересованы в представленной работе в течение предыдущих 3 лет, и никаких других отношений или деятельности, которые могли бы могло повлиять на представленную работу.

Автор (HB) хотел бы поблагодарить Национальный институт медицинских исследований Сеть исследований лекарственных средств для детей за их поддержку этого исследования .

Ссылки

  • Гиллис Дж., Лофлан П. Не только маленькие взрослые: метафоры педиатрии. Арч Дис Чайлд. 2007; 92: 946–947. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Chamley C, Carson P, Randall D, Sandwell W. 2005. Анатомия развития и физиология детей – практический подход: Черчилль Ливингстон.
  • Макинтош Н., Хелмс П.Дж., Смит Р.Л., Логан С. Форфар и Учебник педиатрии Арнейла. 7-е изд. Эдинбург: Эльзевир; 2008. [Google Scholar]
  • Сэм Т., Эрнест Т.Б., Уолш Дж., Уильямс Дж.Л. от имени Европейской педиатрической рецептуры I. Подход «выгода/риск» к выбору подходящих фармацевтических лекарственных форм Заявка на выбор педиатрической лекарственной формы. Инт Дж Фарм. 2012; 435:115–123. [PubMed] [Google Scholar]
  • Strickley RG, Iwata Q, Wili S, Dahl TC.Педиатрические препараты. Обзор имеющихся в продаже лекарственных форм для перорального применения. Дж. Фарм. 2008; 97: 1731–1774. [PubMed] [Google Scholar]
  • Breitkreutz J, Boos J. Доставка лекарств и рецептуры. Handb Exp Pharmacol. 2011; 205:91–107. [PubMed] [Google Scholar]
  • EMA. Руководство по фармацевтической разработке лекарственных средств для педиатрии, Rev.1. 2013. . EMA/CHMP/QWP/805880/2012; Доступно по адресу: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2013/01/WC500137023.pdf (последний доступ 11 октября 2013 г.)
  • МОМ. 2012. Безопасные и эффективные лекарства для детей: педиатрические исследования, проведенные в рамках BPCA и PREA. Консенсусный отчет; Доступно по адресу: http://www.iom.edu/Reports/2012/Safe-and-Effective-Medicines-for-Children.aspx (последний доступ 11 октября 2013 г.)
  • ВОЗ. 2012. Разработка педиатрических лекарственных средств: моменты, которые следует учитывать при разработке. Комитет экспертов ВОЗ по спецификациям фармацевтических препаратов Серия технических отчетов ВОЗ № 970; Сорок шестой отчет 197-225.
  • ЕМА. 2011. ICH E11 Клинические исследования лекарственных средств в педиатрической популяции; Доступно по адресу: http://jppsg.ac.uk/racdv/resgov/Resources/271199en.pdf (последний доступ 11 октября 2013 г.)
  • EMA. 2011 г. Проект руководства по фармацевтической разработке лекарственных средств для педиатрического применения. EMA/CHMP/QWP/180157/2011 Комитет по лекарственным средствам для человека (CHMP).
  • Эдгинтон А.Н., Фотаки Н. Пероральное всасывание лекарств у детей. В: Dressman J, Reppas C, редакторы.Поглощение наркотиков перорально: прогноз и оценка. 2-е изд. Нью-Йорк: Информа Здравоохранение; 2010. С. 108–126. [Google Scholar]
  • Richey RH, Shah UU, Peak M, Craig JV, Ford JL, Barker CE, Nunn AJ, Turner MA. Манипуляции с лекарствами для достижения необходимой дозы являются неотъемлемой частью педиатрической практики, но не подтверждаются руководствами или доказательствами. БМС Педиатр. 2013; 13:1–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • EMA. 2013. Пересмотренный предварительный список приоритетов исследований непатентованных педиатрических лекарственных средств EMA/98717/2012 Human Medicines Development and Evaluation.
  • ВОЗ. 2013. Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств для детей.
  • Томлин С., Кокерилл Х., Костелло И., Гриффит Р., Хикс Р., Сатклифф А., Тулеу С. 2009 г. Обеспечение большей безопасности лекарственных средств для детей – руководство по использованию нелицензированных лекарственных средств у детей. Справочник по руководствам. Сестринтаймснет.
  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. 2002. Руководство для промышленности: исследования биодоступности и биоэквивалентности пищевых продуктов. В: Министерство здравоохранения и социальных служб США CfDEaRC, редактор.
  • Falchook GS, Sarantopoulos J, Kurzrock R, Mita AC, Fu S, Mita MM, Zhou X, Milch C, Jung J, Venkatakrishnan K, Rosen LS.Фаза 1 исследования относительной биодоступности прототипа перорального раствора (OS) исследуемого ингибитора киназы Aurora A (AAK) алисертиба (MLN8237) по сравнению с порошком в капсуле (PIC) у пациентов с прогрессирующими солидными опухолями. Мол Рак Тер. 2011;10(11 Приложение 1):B194. [Google Scholar]
  • Лышкевич Д.А., Левичек З., Козер Е., Ягев Ю., Моретти М., Хард М., Корен Г. Биодоступность детской суспензии амлодипина. Педиатр Нефрол. 2003; 18: 675–678. [PubMed] [Google Scholar]
  • Джимде А.А., Текете М., Абдулла С., Лиимо Дж., Бассат К., Мандомандо И., Лефевр Г., Боррманн С., Группа BS.Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики нового педиатрического препарата артеметер-люмефантрин у африканских детей с неосложненной малярией Plasmodium falciparum . Противомикробные агенты Chemother. 2011;55:3994–3999. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Абдулла С., Амури Б., Кабанивани А.М., Уббен Д., Рейнольдс С., Паско С., Фитусси С., Йе К.М., Нуортти М., Сешо Р., Кайзер Г., Лефевр Г. Ранняя клиническая разработка диспергируемой таблетки артеметер-люмефантрин: вкусовые качества трех вкусов и биодоступность у здоровых субъектов.Малар Дж. 2010; 9:253. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Ramharter M, Kurth FM, Bélard S, Bouyou-Akotet MK, Mamfoumbi MM, Agnandji ST, Missinou MA, Adegnika AA, Issifou S, Cambon N, Heidecker JL, Kombila М, Кремснер П.Г. Фармакокинетика двух педиатрических лекарственных форм артесуната мефлохина при лечении неосложненной малярии falciparum в Габоне. J Антимикробная химиотерапия. 2007;60:1091–1096. [PubMed] [Google Scholar]
  • Gutierrez MM, Nicolas LB, Donazzolo Y, Dingemanse J.Относительная биодоступность недавно разработанной педиатрической формы бозентана по сравнению с . взрослый состав. Int J Clin Pharmacol Ther. 2013; 51: 529–536. [PubMed] [Google Scholar]
  • Teng R, Hansson AC, Borjesson I. Биодоступность суспензии кандесартана цилексетила при пероральном приеме. Дж Фарм Технол. 2007; 23: 270–274. [Google Scholar]
  • Цзоу Дж., Ди Б., Ву С.И., Ху К., Ли Д.Х., Чжу И., Фань Х., Сяо Д., Ван Г.Дж. Сравнение фармакокинетики и биоэквивалентности однократной дозы 100 мг суспензии порошка цефтерама пивоксила и составов в виде таблеток: рандомизированное открытое двухпериодное перекрестное исследование с участием здоровых взрослых добровольцев-мужчин из Китая.Клин Тер. 2008; 30: 654–660. [PubMed] [Google Scholar]
  • Kees F, Bucher M, Schweda F, Gschaidmeier H, Faerber L, Seifert R. Неоиммун против Неорала: исследование биоэквивалентности на здоровых добровольцах и влияние жирной пищи на биодоступность Неоиммуна . Naunyn Schmiedebergs Arch Exp Pathol Pharmakol. 2007; 375: 393–399. [PubMed] [Google Scholar]
  • Уиппл Дж. К., Льюис К. С., Вейтман С. Д., Аусман Р. К., Борн Д. В., Эндрюс В., Адамс М. Б., Сассе Э. А., Квеббеман Э. Дж. Фармакокинетическая оценка новой пероральной формы циклоспорина.Фармакотерапия. 1994; 14:105–110. [PubMed] [Google Scholar]
  • Acott PD, Crocker JF, Renton KW. Оценка факторов эффективности, влияющих на два препарата циклоспорина у педиатрических пациентов с почечным трансплантатом. Пересадка Proc. 2006; 38: 2835–2841. [PubMed] [Google Scholar]
  • ван Моурик И.Д., Томсон М., Келли Д.А. Сравнение фармакокинетики Неорала и Сандиммуна у детей со стабильной реципиентной трансплантацией печени. Печень Transpl Surg. 1999; 5:107–111. [PubMed] [Google Scholar]
  • Де Гухтенар А., Ван Херцеле С., Раес А., Дехоорн Дж., Хёбеке П., Ван Лаке Э., Ван Лаке Э., Ванде Валле Дж.Пероральный лиофилизат десмопрессина: превосходная фармакодинамика по сравнению с таблетками из-за низкого взаимодействия с пищей. Дж Урол. 2011;185:2308–2313. [PubMed] [Google Scholar]
  • Queckenberg C, Wachall B, Erlinghagen V, Di Gion P, Tomalik-Scharte D, Tawab M, Gerbeth K, Fuhr U. Фармакокинетика, фармакодинамика и сравнительная биодоступность однократного перорального приема 2 мг дозы дексаметазона в виде жидкости и таблеток: рандомизированное контролируемое перекрестное исследование на здоровых взрослых добровольцах.Клин Тер. 2011; 33:1831–1841. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ким К.А., Лим Дж.Л., Ким С., Пак Дж.И. Фармакокинетическое сравнение перорально распадающихся и обычных форм донепезила у здоровых корейских мужчин: однодозовое, рандомизированное, открытое перекрестное исследование с двумя последовательностями и двумя периодами. Клин Тер. 2011;33:965–972. [PubMed] [Google Scholar]
  • ter Heine R, Scherpbier HJ, Crommentuyn KML, Bekker V, Beijnen JH, Kuijpers TW, Huitema ADR. Фармакокинетическое и фармакогенетическое исследование эфавиренца у детей: рекомендации по дозированию могут привести к субтерапевтическим концентрациям.Антивир Тер. 2008; 13: 779–787. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wire MB, Bruce J, Gauvin J, Pendry CJ, McGuire S, Qian Y, Brainsky A. Рандомизированное открытое 5-периодное сбалансированное перекрестное исследование для оценки относительной биодоступности элтромбопаг в виде порошка для пероральной суспензии (PfOS) и таблеток, а также влияние пищи с высоким содержанием кальция на фармакокинетику элтромбопага при введении с PfOS или за 2 часа до или после него. Клин Тер. 2012; 34: 699–709. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ван Л.Х., Визния А.А., Ратор М.Х., Читтик Г.Э., Бакши С.С., Эммануэль П.Дж., Флинн П.М.Фармакокинетика и безопасность однократных пероральных доз эмтрицитабина у детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Противомикробные агенты Chemother. 2004; 48: 183–191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Kovarik JM, Noe A, Berthier S, McMahon L, Langholff WK, Marion AS, Hoyer PF, Ettenger R, Rordorf C. Клиническая разработка педиатрической формы эверолимуса: относительная биодоступность, пищевой эффект и стационарная фармакокинетика. Дж. Клин Фармакол. 2003;43:141–147. [PubMed] [Google Scholar]
  • Мониф Т., Рао Туди Н., Кундинья Типпабхотла С., Хуру А., Марва А., Кумар Шривастав В., Тандон М., Рагхуванши Р., Бисвал С.Рандомизированное открытое двухпериодное перекрестное исследование биоэквивалентности однократной дозы фиксированной комбинации педиатрических доз ламивудина 40 мг, невирапина 70 мг и ставудина 10 мг в таблетках для пероральной суспензии с отдельными жидкими формами у здоровых взрослые мужчины-добровольцы. Клин Тер. 2007; 29: 2677–2684. [PubMed] [Google Scholar]
  • Monif T, Reyar S, Tiwari HK, Tippabhotla SK, Khuroo A, Thudi NR, Ahmed S, Raghuvanshi R. Однодозовое рандомизированное открытое перекрестное исследование биоэквивалентности с двумя периодами сравнение педиатрической комбинации ламивудина и ставудина в фиксированных дозах для пероральной суспензии с отдельными жидкими составами у здоровых взрослых мужчин-добровольцев.Арцнаймиттельфоршунг. 2009; 59: 104–108. [PubMed] [Google Scholar]
  • Liu YM LiuG-Y, Liu Y, Li SJ JiaJ-Y, Zhang MQ, Lu C, Zhang YM LiX-N, Yu C. Сравнение фармакокинетики и биоэквивалентности перорально распадающихся и обычных таблеток флурбипрофена: однократное, рандомизированное, открытое перекрестное исследование с двумя периодами на здоровых добровольцах-мужчинах из Китая. Клин Тер. 2009; 31: 1787–1795. [PubMed] [Google Scholar]
  • де Монталамбер М., Башир Д., Хулин А., Химено Л., Могенет А., Брессон Дж. Л., Маккин-Мавье И., Рудо-Тораваль Ф., Астье А., Галактерос Ф.Фармакокинетика гидроксимочевины 1000 мг ломающихся таблеток с покрытием и 500 мг капсул у детей и взрослых с серповидноклеточной анемией. Гематология. 2006; 91: 1685–1688. [PubMed] [Google Scholar]
  • Марселин-Хименес Г., Анхелес-Морено А.П., Контрерас-Завала Л., Моралес-Мартинес М., Ривера-Эспиноса Л. Перекрестное исследование однократной дозы, трех периодов, шести последовательностей, сравнивающее биодоступность раствора, суспензии и таблеток вальпроата магния с энтеросолюбильным покрытием у здоровых мексиканских добровольцев в условиях голодания.Клин Тер. 2009;31:2002–2011. [PubMed] [Google Scholar]
  • Knorr B, Hartford A, Li X, Yang AY, Noonan G, Migoya E. Биоэквивалентность 4-мг пероральных гранул и составов жевательных таблеток монтелукаста. Информация о наркотиках Arch. 2010;3:37–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Zhang Q, Tao Y, Zhu Y, Zhu D. Биоэквивалентность и фармакокинетическое сравнение двух препаратов микофенолата мофетила у здоровых китайских мужчин-добровольцев: открытая рандомизированная последовательность, однократное двустороннее перекрестное исследование.Клин Тер. 2010; 32: 171–178. [PubMed] [Google Scholar]
  • Абдель-Рахман С.М., Джонсон Ф.К., Готье-Дюбуа Г., Уэстон И.Е., Кернс Г.Л. Биоэквивалентность низатидина (Аксида) в двух экстемпоральных и одной коммерчески приготовленной жидкой форме для перорального применения по сравнению с капсулой. Дж. Клин Фармакол. 2003; 43: 148–153. [PubMed] [Google Scholar]
  • Armando YP, Schramm SG, de Freitas Silva M, Kano EK, Koono EEM, Porta V, dos Reis Serra CH. Анализ биоэквивалентности между перорально распадающимися и обычными таблетированными составами у здоровых добровольцев.Инт Дж Фарм. 2009; 366: 149–153. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ahmed M, Morrel EM, Clemente E. Биодоступность и фармакокинетика нового жидкого состава преднизолона в сравнении с двумя коммерчески доступными жидкими продуктами преднизолона. Curr Ther Res Clin Exp. 2001; 62: 548–556. [Google Scholar]
  • Juarez Olguin H, Flores Perez C, Ramirez Mendiola B, Barranco Garduno L, Sandoval Ramirez E, Flores Perez J. Сравнительная биодоступность пропафенона после введения магистральной суспензии по сравнению с другими препаратами.коммерческих таблеток у здоровых добровольцев. Арцнаймиттельфоршунг. 2009; 59: 117–120. [PubMed] [Google Scholar]
  • Huang M, Shen-Tu J, Hu X, Chen J, Liu J, Wu L. Сравнительная биодоступность натощак диспергируемых и обычных таблеток рисперидона: однократная доза, рандомизированная последовательность, открытая -label, двухпериодное перекрестное исследование на здоровых добровольцах-мужчинах Китая. Клин Тер. 2012; 34:1432–1439. [PubMed] [Google Scholar]
  • Critchley D. 1FC1.2 — новая пероральная жидкая/суспензионная форма руфинамида для пациентов с синдромом Леннокса-Гасто.Eur J Paediatr Neurol. 2011;15(Приложение 1):S10. [Google Scholar]
  • Маллиган С., Девейн Дж., Мартин М. Фармакокинетические характеристики новой спринклерной формы сальбутамола с контролируемым высвобождением. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1991; 3 (Спец. № 3): 312–314. [PubMed] [Google Scholar]
  • Gao X, Robert L, O’Gorman M, Cook J. Недавно разработанный педиатрический состав revatio для детей с легочной артериальной гипертензией биоэквивалентен коммерческим таблеткам revatio 1X20 MG и 2X10 MG. таблетки силденафила цитрата для клинических испытаний у здоровых взрослых добровольцев.Клин Фармакол Тер. 2012;91:С38–39. [Google Scholar]
  • Liedert B, Forssmann U, Wolna P, Golob M, Kovar A. Сравнение фармакокинетики, безопасности и переносимости двух концентраций новой жидкой формы рекомбинантного гормона роста человека и лиофилизированной формы. БМС Клин Фармакол. 2010;10:14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Иннес С., Норман Дж., Смит П., Смэтс М., Каппарелли Э., Розенкранц Б., Коттон М. Биоэквивалентность диспергированного ставудина: дозировка в открытой или закрытой капсуле.Антивир Тер. 2011;16:1131–1134. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Vanprapar N, Cressey TR, Chokephaibulkit K, Muresan P, Plipat N, Sirisantana V, Prasitsuebsai W, Hongsiriwan S, Chotpitayasunondh T, Eksaengsri A, Toye M, Smith ME, Макинтош К., Каппарелли Э., Йогев Р., Team IP. Жевательная педиатрическая таблетка с фиксированной дозой ставудина, ламивудина и невирапина: фармакокинетика и безопасность по сравнению с отдельными жидкими препаратами у детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в Таиланде.Pediatr Infect Dis J. 2010;29:940–944. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • DuBois SG, Shusterman S, Reid JM, Ingle AM, Ahern CH, Baruchel S, Glade-Bender J, Ivy P, Adamson PC, Blaney SM. Переносимость и фармакокинетический профиль порошковой формы сунитиниба у детей с рефрактерными солидными опухолями: исследование детской онкологической группы. Рак Chemother Pharmacol. 2012;69:1021–1027. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Кампос А., Эспиноса Л., Медрано Н., Алонсо-Мелгар А., Алонсо Л., Нуно-Алмейда Г., Тонг Х., Рамирес Э., Фриас-Иньеста Х., Каркас-Сансуан Эй Джей.Относительная биодоступность двух форм такролимуса: Програф (нормальное высвобождение) и Адваграф (замедленное высвобождение) у детей с трансплантированной почкой. Основной Клин Фармакол Токсикол. 2011;109:46. (Резюме совещания. FI — 2,371. Q2) [Google Scholar]
  • Доу Н.С., Сантана В.М., Яконо Л.С., Фурман В.Л., Хокинс Д.Р., Хоутон П.Дж., Панетта Дж.К., Гаджар А.Дж., Стюарт С.Ф. Фаза I и фармакокинетическое исследование топотекана, вводимого перорально один раз в день в течение 5 дней в течение 2 недель подряд педиатрическим пациентам с рефрактерными солидными опухолями.Дж. Клин Онкол. 2004; 22:829–837. [PubMed] [Google Scholar]
  • Setchell KDR, Galzigna L, O’Connell N, Brunetti G, Tauschel HD. Биоэквивалентность новой жидкой формы урсодезоксихолевой кислоты (суспензия Урсофалька) и капсул Урсофалька измерялась фармакокинетикой плазмы и обогащением желчи. Алимент Фармакол Тер. 2005; 21: 709–721. [PubMed] [Google Scholar]
  • Pescovitz MD, Jain A, Robson R, Mulgaonkar S, Freeman R, Bouw MR. Установление фармакокинетической биоэквивалентности перорального раствора валганцикловира по сравнению с таблетированной формой.Пересадка Proc. 2007; 39:3111–3116. [PubMed] [Google Scholar]
  • Verrotti A, Nanni G, Agostinelli S, Alleva ET, Aloisi P, Franzoni E, Spalice A, Chiarelli F, Coppola G. Эффекты резкого перехода от раствора к форме гранул с модифицированным высвобождением вальпроат. Акта Нейрол Сканд. 2012;125:e14–18. [PubMed] [Google Scholar]
  • Kayitare E, Vervaet C, Ntawukulilyayo JD, Seminega B, Van Bortel L, Remon JP. Разработка комбинированных таблеток с фиксированной дозой, содержащих зидовудин и ламивудин, для применения в педиатрии.Инт Дж Фарм. 2009; 31:41–46. [PubMed] [Google Scholar]
  • Chokephaibulkit K, Cressey TR, Capparelli E, Sirisantana V, Muresan P, Hongsiriwon S, Ngampiyaskul C, Limwongse C, Wittawatmongkol O, Aurpibul L, Kabat B, Toye M, Smith ME, Eksaengsri A , Макинтош К., Йогев Р. Фармакокинетика и безопасность новой детской комбинации зидовудина/ламивудина/невирапина с фиксированной дозой у ВИЧ-инфицированных детей. Антивир Тер. 2011;16:1287–1295. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Kasirye P, Kendall L, Adkison KK, Tumusiime C, Ssenyonga M, Bakeera-Kitaka S, Nahirya-Ntege P, Mhute T, Kekitiinwa A, Snowden W, Burger DM , Гибб Д.М., Уокер А.С., Team AT.Фармакокинетика антиретровирусного препарата варьируется в зависимости от состава в целевой популяции детей с ВИЧ-1. Клин Фармакол Тер. 2012; 91: 272–280. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ernest TB, Elder DP, Martini L, Roberts M, Ford JL. Разработка педиатрических препаратов: выявление потребностей и признание проблем. Дж Фарм Фармакол. 2007; 59: 1043–1055. [PubMed] [Google Scholar]
  • Tuleu C, Breitkreutz J. Образовательная статья: вопросы, связанные с лекарственными препаратами в детской клинической фармакологии.Eur J Педиатр. 2013; 172:717–720. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кернс Г.Л., Абдель-Рахман С.М., Аландер С.В., Блоуи Д.Л., Лидер Дж.С., Кауфман Р.Э. Фармакология развития — расположение лекарств, действие и терапия у младенцев и детей. N Engl J Med. 2003; 349:1157–1167. [PubMed] [Google Scholar]
  • Glendinning JI. Всегда ли реакция горького отказа является адаптивной? Физиол Поведение. 1994;56:1217–1227. [PubMed] [Google Scholar]
  • Milne CP, Bruss JB. Экономика разработки педиатрических рецептур непатентованных препаратов.Клин Тер. 2008;30:2133–2145. [PubMed] [Google Scholar]
  • Collins FJ, Matthews HR, Baker SE, Strakova JM. Лекарственное поражение пищевода. БМЖ. 1979; 1: 1673–1676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Папарелла С. Выявлены риски безопасности при расщеплении и измельчении пероральных препаратов. Дж. Эмерг Нурс. 2010; 36: 156–158. [PubMed] [Google Scholar]
  • Thomson SA, Tuleu C, Wong ICK, Keady S, Pitt KG, Sutcliffe AG. Минитаблетки: новый способ доставки лекарств детям дошкольного возраста.Педиатрия. 2009; 123:e235–238. [PubMed] [Google Scholar]
  • Spomer N, Klingmann V, Stoltenberg I, Lerch C, Meissner T, Breitkreutz J. Приемлемость мини-таблеток без покрытия у детей раннего возраста: результаты проспективного исследовательского перекрестного исследования. Арч Дис Чайлд. 2012; 97: 283–286. [PubMed] [Google Scholar]
  • FDA. 2000. Руководство для промышленности. Отказ от участия в исследованиях биодоступности и биоэквивалентности In Vivo для твердых пероральных лекарственных форм с немедленным высвобождением на основе системы биофармацевтической классификации.Центр Управления по контролю за продуктами и лекарствами Министерства здравоохранения и социальных служб США по оценке и исследованию лекарственных средств (CDER).
  • Sunesen VH, Vedelsdal R, Kristensen HG, Christrup L, Müllertz A. Влияние объема жидкости и приема пищи на абсолютную биодоступность даназола, плохо растворимого препарата. Eur J Pharm Sci. 2005; 24: 297–303. [PubMed] [Google Scholar]
  • Мацумото Ф., Сакураи И., Морита М., Такахаши Т., Мори Н., Сугихара Т., Сакаи А., Ямадзи С., Акаике Ю., Яно К. Влияние количества воды и молока, принимаемых одновременно с AS-924, новый цефемный антибиотик сложноэфирного типа, на его фармакокинетику.Противомикробные агенты Int J. 2001; 18: 471–476. [PubMed] [Google Scholar]
  • Лоттман Х., Фрелинг Ф., Аллусси С., Эль-Радхи А.С., Риттиг С., Риис А., Перссон Б.-Э. Рандомизированное сравнение перорального применения лиофилизата десмопрессина (MELT) и таблеток в форме таблеток у детей и подростков с первичным ночным энурезом. Int J Clin Pract. 2007; 61: 1454–1460. [PubMed] [Google Scholar]
  • Mennella JA, Spector AC, Reed DR, Coldwell SE. Плохой вкус лекарств: обзор фундаментальных исследований горького вкуса.Клин Тер. 2013;35:1225–1246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Рекомендации по дозированию для детей должны учитывать четыре наиболее важных фармакокинетических процесса, связанных с развитием. Наркотики Тер Перспектива. 2007; 23:23–26. [Google Scholar]
  • Cumberland PM, Pathai S, Rahi JS Когортное исследование здоровья детей тысячелетия G. Распространенность заболеваний глаз в раннем детстве и связанные с ними факторы: результаты когортного исследования тысячелетия. Офтальмология. 2010;117:2184–2190. [PubMed] [Google Scholar]
  • Isenberg SJ, Apt L, McCarty J, Cooper LL, Lim L, Del Signore M.Развитие слезотечения у недоношенных и доношенных новорожденных. Арка Офтальмол. 1998; 116: 773–776. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фридман Т.С., Паттон Т.Ф. Различия проникновения пилокарпина в глаза у кроликов разного возраста. Дж. Фарм. 1976; 65: 1095–1096. [PubMed] [Google Scholar]
  • Francoeur M, Ahmed I, Sitek S, Patton TF. Возрастные различия в распределении офтальмологических препаратов III. Роговичная проницаемость пилокарпина у кроликов. Инт Дж Фарм. 1983; 16: 203–213. [Google Scholar]
  • Patton TF, Robinson JR.Детская дозировка в офтальмологии. J Педиатр Офтальмол. 1976; 13: 171–178. [PubMed] [Google Scholar]
  • Macdonald EA, Maurice DM. Потеря флуоресцеина через конъюнктиву. Эксп. Разр. 1991; 53: 427–430. [PubMed] [Google Scholar]
  • Esmaeelpour M, Watts PO, Boulton ME, Cai J, Murphy PJ. Объем слезной пленки и анализ белка у доношенных новорожденных. Роговица. 2011;30:400–404. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Леви Ю., Задок Д. Системные побочные эффекты глазных капель.Клин Педиатр (Фила) 2004; 43: 99–101. [PubMed] [Google Scholar]
  • Berlin RJ, Lee UT, Samples JR, Rich LF, Tang-Liu DDS, Sing KA, Steiner RD. Глазные капли, вызывающие кому у младенца. J Педиатр. 2001; 138:441–443. [PubMed] [Google Scholar]
  • Passo MS, Palmer EA, Van Buskirk EM. Плазменный тимолол у больных глаукомой. Офтальмология. 1984; 91: 1361–1363. [PubMed] [Google Scholar]
  • Рабер С., Кортни Р., Маэда-Чубачи Т., Саймонс Б.Д., Фридман С.Ф., Виростко Б. Системное воздействие латанопроста на детей и взрослых пациентов с глаукомой: фаза 1, открытое исследование.Офтальмология. 2011;118:2022–2027. [PubMed] [Google Scholar]
  • Patton TF. Вопросы дозирования в педиатрии в офтальмологии – корректировка дозировки в зависимости от объемного соотношения водянистой влаги. J Педиатр Офтальмол. 1977; 14: 254–256. [PubMed] [Google Scholar]
  • Noh H, Lee D-H. Прямое измерение объема слухового прохода у детей: можем ли мы объяснить его индивидуальную вариацию в зависимости от возраста и массы тела? Int J Pediatr Оториноларингол. 2012; 76: 658–662. [PubMed] [Google Scholar]
  • Shanks JE, Lilly DJ.Оценка тимпанометрических оценок объема слухового прохода. J Речь Слушать Res. 1981; 24: 557–566. [PubMed] [Google Scholar]
  • Woody RC, Golladay ES, Fiedorek SC. Ректальные противосудорожные препараты у пациентов с судорогами, перенесших операцию на желудочно-кишечном тракте. J Pediatr Surg. 1989; 24: 474–477. [PubMed] [Google Scholar]
  • Валентин Дж. Основные анатомические и физиологические данные для использования в радиологической защите: справочные значения: Публикация 89 ICRP. Ann ICRP. 2002; 32:1–277. [PubMed] [Google Scholar]
  • Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC.Трансабдоминальное УЗИ прямой кишки как метод диагностики запоров у детей. Дж Урол. 2008; 179:1997–2002. [PubMed] [Google Scholar]
  • ван Линген Р.А., Дейнум Дж.Т., Квак Дж.М.Э., Куизенга А.Дж., ван Дам Дж.Г., Ананд К.Дж.С., Тиббоэль Д., Оккен А. Фармакокинетика и метаболизм ректально вводимого парацетамола у недоношенных новорожденных: частично представлено на ежегодное собрание Европейского общества педиатрических исследований, Роттердам, Нидерланды, 3–6 июля 1994 г. Arch Dis Child. 1999;80:F59–F63. [Google Scholar]
  • Грейвс Н.М., Криэль Р.Л.Ректальное введение противоэпилептических препаратов у детей. Педиатр Нейрол. 1987; 3: 321–326. [PubMed] [Google Scholar]
  • Диллон С., Нгване Э., Риченс А. Ректальное всасывание диазепама у детей с эпилепсией. Арч Дис Чайлд. 1982; 57: 264–267. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Walters MCn, Furyk J. Детские внутримышечные инъекции в условиях развивающихся стран: обзор литературы по передовому опыту. J Транскульт Нурс. 2012; 23:406–409. [PubMed] [Google Scholar]
  • Greenblatt DJ.Внутримышечное введение лекарств. N Engl J Med. 1976; 295: 542–546. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кафецис Д.А., Синаниотис К.А., Пападатос С.Дж., Космидис Дж. Фармакокинетика амикацина у младенцев и детей дошкольного возраста. Acta Pediatr Scand. 1979; 68: 419–422. [PubMed] [Google Scholar]
  • Sheng KT, Huang NN, Promadhattavedi V. Концентрация цефалотина в сыворотке у младенцев и детей и плацентарная передача антибиотика. Противомикробные агенты Chemother. 1964; 10: 200–206. [PubMed] [Google Scholar]
  • Лаурсен Т., Хансен Б., Фискер С.Восприятие боли после подкожных инъекций сред, содержащих различные буферы. Основной Клин Фармакол Токсикол. 2006; 98: 218–221. [PubMed] [Google Scholar]
  • Watt S. Безопасное введение лекарств детям: часть 2. Paediatr Nurs. 2003; 15:40–44. [PubMed] [Google Scholar]
  • Brearley C, Priestley A, Leighton-Scott J, Christen M. Фармакокинетика рекомбинантного гормона роста человека, вводимого с помощью cool.click 2, нового безыгольного устройства, по сравнению с подкожным введением с использованием обычного шприц и игла.БМС Клин Фармакол. 2007;7:10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Shah UU, Roberts M, Orlu Gul M, Tuleu C, Beresford MW. Безыгольная и микроигольная доставка лекарств у детей: случай использования противоревматических препаратов, модифицирующих болезнь (БМАРП) Int J Pharm. 2011; 416:1–11. [PubMed] [Google Scholar]
  • Schneider U, Birnbacher R, Schober E. Болезненность игольчатых и струйных инъекций у детей с сахарным диабетом. Eur J Педиатр. 1994; 153:409–410. [PubMed] [Google Scholar]
  • Beaney AM.Подготовка парентеральных препаратов в клинических условиях: как можно управлять рисками – взгляд Великобритании? Джей Клин Нурс. 2010;19:1569–1577. [PubMed] [Google Scholar]
  • Николовский Дж., Стаматас Г.Н., Коллиас Н., Виганд Б.К. Барьерная функция, водоудерживающие и транспортные свойства рогового слоя у младенцев отличаются от таковых у взрослых и продолжают развиваться в течение первого года жизни. Джей Инвест Дерматол. 2008; 128:1728–1736. [PubMed] [Google Scholar]
  • Чунара И. Чрескожное всасывание и введение лекарств.Арч Дис Чайлд. 1994;71:F73–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Пелег О., Бар-Оз Б., Арад И. Кома у недоношенного ребенка, связанная с трансдермальным всасыванием пропиленгликоля. Acta Pædiatrica. 1998; 87: 1195–1196. [PubMed] [Google Scholar]
  • Fink JB. Доставка ингаляционных препаратов для младенцев и детей раннего возраста: комментарий к нынешним и будущим потребностям. Клин Тер. 2012;34:S36–S45. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ловенталь Д., Каттан М. Маски для лица в сравнении с мундштуками для аэрозольного лечения детей, страдающих астмой.Педиатр Пульмонол. 1992; 14: 192–196. [PubMed] [Google Scholar]
  • Меллон М., Лефлейн Дж., Уолтон-Боуэн К., Круз-Ривера М., Фитцпатрик С., Смит Дж. А. Сравнимая эффективность введения через лицевую маску или мундштук распыленной ингаляционной суспензии будесонида у младенцев и детей младшего возраста с персистирующей астмой. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(2 л):593–598. [PubMed] [Google Scholar]
  • Venables R, Marriott J, Stirling H. УЗНАЙТЕ: основные проблемы с составами детских лекарств… Это проблема вкуса! Международная фармацевтическая практика.2012;20(S2):23. [Google Scholar]
  • Фабиано В., Мамели С., Зуккотти Г.В. Детская фармакология: вспомните вспомогательные вещества. Фармакол рез. 2011;63:362–365. [PubMed] [Google Scholar]
  • Nahata MC. Безопасность «инертных» добавок или вспомогательных веществ в педиатрических лекарственных средствах.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.